Воспалительные заболевания кишечника

Болезнь Крона

Болезнь Крона и язвенный колит являются наиболее распространенными воспалительными заболеваниями кишечника во всем мире. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости и частоты встречаемости данных нозологий в развитых и развивающихся странах, достигая 5,6:100 000 в год в некоторых европейских странах. Так, распространенность воспалительных заболеваний кишечника в Германии составляет от 1:500 до 1:800 от взрослого населения страны. В США по оценкам Американского центра по контролю заболеваний 1,4 млн человек поставлен диагноз воспалительных заболеваний кишечника. В Санкт-Петербурге насчитывается около 5,5 тыс. пациентов, состоящих на учете по поводу воспалительных заболеваний кишечника.

В основе современного представления о патогенезе воспалительных заболеваний кишечника лежат нарушения со стороны микробиоты кишечника, провоцирующие воспалительную реакцию в толще слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у генетически предрасположенных пациентов. Постоянная активация иммунных реакций ведет к хроническому воспалительному ответу в кишечнике, обуславливающему клиническую картину заболевания.

В некоторых случаях симптоматика данных болезней оказывается скудной, отличается разнородностью или вовсе протекает без кишечных проявлений – это может осложнять постановку диагноза. Наиболее яркими признаками болезни Крона в период обострения являются изменения характера стула (как диарея, так и запоры), наличие в нем примесей крови, диффузные боли в животе, а также потеря массы тела и длительная субфебрильная лихорадка. У 5% больных могут возникать симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта – дискомфорт и боли в эпигастрии, потеря аппетита, тошнота и рвота. Также клиническая картина болезни Крона может характеризоваться рядом проявлений, не связанных напрямую с пищеварительной системой. Поражения различных органов и систем могут быть связаны как с осложнениями основного заболевания, так и являться результатом побочного действия лекарственных препаратов или проявлением сопутствующей патологии. Как правило, патологические изменения затрагивают суставы, кожу, печень и орган зрения, а их тяжесть коррелирует со степенью активности основного процесса. Данные проявления являются отражением дисфункции тонкого и толстого кишечника (различные нарушения всасывания, желчнокаменная и мочекаменная болезнь и др.). Также, воспалительные процессы в кишечнике могут осложняться развитием пенетраций, свищей и фистул, нередко сопровождающиеся присоединением вторичной инфекции и развитием абсцессов или перитонита. При локализации патологических изменений преимущественно в дистальных отделах кишечника могут возникать перианальные осложнения. Кроме того, у ряда пациентов хронический воспалительный процесс приводит к дистрофическим изменениям стенки кишечника с формированием стриктур и стенозов, приводящих к развитию кишечной непроходимости. Клинические особенности течения болезни Крона могут варьировать и комбинироваться в зависимости от патогенетических особенностей течения заболевания.

В основе клинической симптоматики язвенного колита лежат диарея с примесями крови, а также ложные и императивные позывы на дефекацию. Кроме того, при тяжело протекающих обострениях возможно развития общей симптоматики, обусловленной выраженностью воспалительных изменений – длительная лихорадка, слабость, потеря веса вплоть до анорексии. В отличие от болезни Крона боли при язвенном колите возникают реже, носят спастический характер и чаще возникают перед актом дефекации. Также при развитии проктита или проктосигмоидита диарея может сменяться запорами или оформленным стулом при сохранении ложных позывов.

Зачастую у пациентов с язвенным колит можно обнаружить ряд внекишечных проявлений, связанных прежде всего с аутоиммунной природой заболевания — поражения кожи (узловая эритема, гангренозная пиодермия), слизистых (афтозный стоматит), глаз (увеит, иридоциклит, эписклерит) и артропатии. Также вследствие хронического воспаления и метаболических нарушений у таких больных можно обнаружить стеатоз и стеатогепатит печени, тромбоз периферических вен, амилоидоз, желчнокаменную болезнь и другие патологические состояния. Кроме того, встречается ряд проявлений ЯК аутоиммунной природы, напрямую не связанных с активностью заболевания – такие как: остеопороз и остеомаляция, псориаз, анкилозирующий спондилит, первичный склерозирующий холангит. При тяжелом течении язвенный колит может осложняться развитием кишечного кровотечения, перфорации кишки и формированием токсического мегаколона. Также длительное течение воспалительных заболеваний кишечника предрасполагает к возникновению колоректального рака.

Согласно российским и международным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению воспалительных заболеваний кишечника, диагноз язвенный колит и болезнь Крона устанавливается на основании анализа клинической картины и совокупности данных инструментальных (радиологических, эндоскопических, гистологических) и лабораторных методов исследований.

Центральное место в диагностике воспалительных заболеваний кишечника занимают серологические методы исследования. Обнаружение различных антител не только лежит в основе постановки диагноза, но и является важнейшим инструментом дифференциальной диагностики, с помощью которого можно прогнозировать тяжесть течения заболевания и давать оценку эффективности применяемой терапии. Основными группами антител, ассоциированными с воспалительными заболеваниями кишечника, являются: микробиом-ассоциированные антитела (анти-флагеллиновые, анти-гликановые, и антитела к Saccharomyces cerevisiae и другие антитела, ассоциированные с энтеробактериями), аутоантитела к белковым структурам (антитела к панкреатическим ацинарным клеткам, анти-GP2, анти-CUZD1 и антитела к бокаловидным клеткам и энтероцитам), антитела к белкам, ассоциированных с нейтрофильным нетозом (анти-нейтрофильные цитоплазматические антитела).

С 2011 года стали появляться рекомендации по использованию комплекса различных антител, объединенных в серологические панели, для постановки диагноза и мониторинга течения воспалительных заболеваний кишечника в рутинной клинической практике. Однако необходимо учитывать, что в виду низкой чувствительности поиск специфических антител при первичной диагностики воспалительных заболеваний кишечника может иметь ограниченное применение.

Наиболее хорошо изученными разновидностями антител при данных заболеваниях являются атипичные перинуклеарные анти-нейтрофильные цитоплазматические антитела (атипичные пАНЦА), ассоциированные с язвенным колитом, и антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA), наиболее часто обнаруживаемые при болезни Крона. пАНЦА являются анитителами к собственным антигенам организма, выработка которых индуцируется вследствие перекрестной реакции с микробиотой кишечника или активного нетоза нейтрофилов. пАНЦА можно обнаружить у 60-70% пациентов с язвенным колитом, в 10-15% случаев болезни Крона, а также в менее 5% других форм воспалительных заболеваний кишечника. Кроме того, у больных болезнью Крона, демонстрирующих выработку пАНЦА, клиническая картина заболевания может напоминать язвенный колит.

Антитела к ASCA или антитела к пекарским дрожжам ассоциированы с развитием болезни Крона. Они синтезируются вследствие нарушения естественной толерантности иммунной системы к микробиому кишечника, вызывая в результате аутоагрессию к собственной стенке кишечника. Обнаружение ASCA класса IgA при болезни Крона обладает 50-70% чувствительностью, а его специфичность достигает 90-95%. Кроме того, антитела к Sacchаromyces cerevisiae в 20-25% случаев можно обнаружить у ближайших родственников пациентов, страдающих от воспалительными заболеваниями кишечника. Также достоинством этого метода исследования является то, что антитела могут быть определены еще до появления клинической картины заболевания.

Еще одной особенностью течения воспалительных заболеваний кишечника является увеличение содержания маркеров воспаления в стуле больных. К таким индикаторам хронического воспаления относят кальпротектин и лактоферрин. Эти молекулы используются для диагностики воспалительных заболеваний кишечника, а также в связи с их корреляцией с тяжестью воспалительного процесса. Это позволяет оценить течение заболевания и эффективность применяемой терапии. Кроме того, воспалительные маркеры в кале полезны при проведении дифференциального диагноза органической патологии желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, язвенный колит, новообразования кишечника) с функциональными расстройствами. Также характерным признаком воспалительных заболеваний кишечника является повышение проницаемости кишечной стенки, как для кишечной микрофлоры, так и для белков сыворотки крови. Наиболее удобным методом для оценки этого феномена является измерение концентрации альфа-1-антитрипсина вследствие его устойчивости к деградации в просвете кишки.