Лаборатория медицинской диагностики, лицензия ЛО-78-01-006578 от 20.02.2016

Метафилактика камнеобразования

Уважаемые пациенты! Детская медицинская сестра в декабре принимает 6, 7, 12, 13, 14, 18, 20, 21, 24, 25, 26, 28, 30 и 31 числа. 

Метафилактика представляет собой комплекс мер по предотвращению рецидивов камнеобразования или снижения их частоты (Рекомендации по уролитиазу, Еuropean Association of Urology, 2017). Основой метафилактики является комплекс общих поведенческих рекомендаций и диетотерапии.

Таблица. Базовые методы метафилактики и ее лабораторный контроль

Задача

Рекомендация

Анализы крови и разовой мочи

для лабораторного контроля

Предотвращения суперсатурации мочи

Потребление 2,5-3 л/сутки, регулярный прием нейтральных напитков в течении дня, в т.ч. перед сном, избегать гемоконцентрации (кофе, алкоголь)

Целевой суточный диурез >2,0 л/сутки, осмолярность ранней утренней и разовой мочи в 2-х точках менее 500 мОсмоль/л

Потребление нейтральных напитков

Регулярный контроль рН мочи (рН-метрия) в зависимости от состава конкремента

Пищевой баланс потребляемых веществ

Диета богатая клетчаткой и цитратом

Амилаза, билирубин, копрограмма, кальпротектин и гемоглобин в стуле, увеличение рН разовой мочи

Общий пищевой Ca 1-1.2 г/сут, избегать пищевых добавок (Са/вит.D, вит.С)

Кальций/креатинин разовой мочи

Ограничение NaCl до 4-5 г/сут*

Калий, натрий, хлор крови

Сократить потребление животного белка (<1 г/кг веса тела) и пуриновых оснований (<500 мг/день) **

Мочевина крови/креатинин крови <15 при креатинине крови в пределах нормы, мочевая кислота

Регулирования общего обмена

Индекс массы тела до 25, высокая физическая активность без перегрузок

Глюкоза, инсулин гликированный гемоглобин, холестерин, триглицериды, липидограмма, мочевая кислота

Обследование (базовая программа) при неизвестном составе и первом рецидиве МКБ должно включать: креатинин, ионизированный кальций, мочевая кислота, рН и осмолярность в утренней и разовой моче при 12 часовом ограничении пищи и жидкости, общий анализ мочи с микроскопией осадка, посев мочи при выявлении лейкоцитурии и нитратурии . При впервые выявленной МКБ у детей и подростков исследовать суточную экскрецию оксалатов.

Примечания: *- высокая концентрация NaCl, подавляя реабсорбцию кальция, снижает его экскрецию, также снижает цитрат мочи и увеличивает риск кристаллизации урата натрия; **- высокое потребление белка с пищей снижает экскрецию цитратов, снижает рН мочи и вызывает гиперурикозурию. Пищи богатой пуринами приводит к гиперурикозурии и вызывает ко-преципитацию уратов и оксалатов.

У 70-75% лиц без факторов риска рецидива МКБ его соблюдение в течении жизни является достаточным для коррекции метаболических изменений, нормализации результатов лабораторного обследования, а также снижает риск повторного рецидива. Хотя большинства больных МКБ при первичном обследовании не удается выявить однозначных биомаркеров нарушения метаболизма, при планировании и осуществлении метафилактики следует полагаться на относительное снижение метаболических показателей риска нефролитиаза с течением времени. В этом случае лабораторный контроль предпринимаемых мер является залогом эффективности метафилактики в целом.

рН-метрия утренней мочи и разовой мочи (02-089)

Этот метод является одним из основных тестов для лабораторного контроля эффективности базовых мер метафилактики. Оценка рН в рамках общего анализ мочи (мочевые полоски или dip-stick), даже при калориметрии с помощью лабораторного анализатора, имеет точность до 1,0 единицы рН, поэтому неадекватна для контроля этого показателя у больных МКБ. Рекомендации European Association of Urology 2017 предлагают использовать метод рН-метрии для оценки рН у больных МКБ. Исследование двух парных образцов мочи (утренней и разовой, которая сдается в лаборатории) позволяет оценить динамику показателя от самой концентрированной (утренней пробы) до значений рН в течении суток, что важно при оценке канальциевого ацидоза(> 5.8), низком рН при гиперурикемии (< 5.8) и высоком рН (>7.0) при инфекции уреазо-продуцирующими микроорганизмами. Оценка осмолярности мочи также значительно точнее и чувствительнее по сравнению с удельным весом. Ограничение жидкости и пищи в течении 12-24 часов с оценкой в ранней утренней моче позволяет оценить концентрационную способность почек (норма >800 мОсмоль), а при повышенном потреблении жидкости при метафилактике МКБ осмолярность обоих проб должна быть менее 600 мОсмоль.

Исследование суточной мочи

В случае диагностики заболеваний и патологических синдромов, сопровождающихся МКБ, метафилактика должна заключаться в лечении и купировании сопутствующих метаболических расстройств, в том числе с помощью медикаментозных методов. Даже в отсутствии изменений в анализах крови показатели суточной экскреции с мочой позволяют установить ряд характерных нарушений, в том числе, выявить изолированную гиперкальциурия, гипероксалатурия, гиперурикозурия, а также гипоцитратурия и гипомагнемия. В рамках первичного обследования до начала метафилактики следует не менее 2 раза проводить сбор и анализ суточной мочи. Исследование суточной мочи следует повторять каждые 3 месяца (8-12 недель) для оценки адекватности проводимых мер метафилактики.

Углубленное лабораторное обследование при высоком риске рецидивов МКБ

В большинстве случаев (около 70%) при МКБ отмечаются смешанные конкременты с преобладанием в своем составе солей оксалата кальция. Минорными компонентами таких конкрементов являются фосфаты кальция и ураты. Поэтому набор лабораторных тестов включает исследование обмена оксалатов, кальция и мочевой кислоты. Высокая концентация уратов или уратные камни, которые встречаются еще у 20% пациентов требуют особого внимания к анализу причин гиперурикемии и гиперурикозурии. Выявление особенностей состава конкрементов, например брушита, урата аммония, струвита, смешанных оксалатно-уратных конкрементов позволяет проводить прицельный поиск метаболической патологии.

Анализы крови: креатинин с расчетом СКФ, электролиты (Na, K, Cl), ионизированный кальций, мочевая кислота.

Анализ суточной мочи включает исследование кальция, оксалата, мочевой кислоты, цитрата, натрия, калия, хлора и магния.

Дальнейшее обследование: Выявление гиперкальциемии или изолированной гиперкальциурии требует уточнения ее причин, включая паратгормон, тест на щелочную фосфатазу, генетическую чувствительность рецепторов к витамину D. При подозрении на почечный канальциевый ацидоз рекомендуется дополнительно исследовать электролиты (Na, K, Cl) сыворотки крови и их экскрецию в моче. В случае подозрения на абсорбционную оксалатурию рекомендуется выявление патологии ЖКТ и печени, в том числе определение амилазы, общего билирубина, АЛАТ, АСАТ, в крови, а также исследование копрограммы.

У пациентов с гиперурикемией или гиперурикозурией следует проводить углубленное исследование гликолипидного обмена для выявления подагры, сахарного диабета и метаболического синдрома, включая триглицериды, холестерин, липидограмму, глюкозу, инсулин, гликированный гемоглобин и высокочувствительный СРБ.

Для диагностики инфекции мочевыводящих путей следует исследовать общий анализ мочи с оценкой лейкоцитурии и нитритов, проводить подсчет клеток по Нечипоренко, проводить посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам. Уровень системного воспаления оценивается по клиническому анализу крови и СОЭ, а также исследованию высокочувствительного С-реактивного белка или прокальцитонина.

Рейтинг: 
Голосов пока нет