Лаборатория медицинской диагностики, лицензия ЛО-78-01-006578 от 20.02.2016

Биохимическое исследование крови и мочи при МКБ

Лабораторные тесты
Код МЦ ЛМД Наименование анализа Cтоимость
01-01-001 Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и скоростью оседания эритроцитов 350 руб.
01-02-037 Креатинин в сыворотке 150 руб.
01-02-043 Калий, натрий, хлор в сыворотке 350 руб.

Исследование крови.

1) Клинический анализ крови.

2) Биохимический состав сыворотки крови: определение креатинина, мочевины, мочевой кислоты, натрия, кальция, хлора, фосфора.

Интерпретация результатов

Клинический анализ крови важен для исключения инфекции мочевых путей. При изменениях формулы крови и обнаружения ускоренной СОЭ показано исследование культуры мочи и определения чувствительности к антибиотикам. Результаты биохимического исследования позволяют сканировать функцию почек и состояние гломерулярной фильтрации (по формуле), гиперпаратиреоз, почечный тубулярный ацидоз. Хотя указанные заболевания встречаются редко, но потенциально преимущество исключения гиперпаратиреоза велико. Сывороточное значение мочевой кислоты важно для выявления гиперкальциемии и подагры. Повышение уровня мочевой кислоты в крови ассоциируется с нарушением ее выведения с мочой (1). Низкое значение фосфора типично для гиперпаратиреоза и для избирательной потери фосфора почками.

Исследование мочи. 1) Анализ пробы утренней мочи (выполняется всем пациентам с коликами). Определяется рН, уд. вес, глюкоза, белок, осадок: исследование на клетки, цилиндры, кристаллы.

2) Культура мочи при подозрении на воспалительный процесс.

Интерпретация результатов.

Величина рН мочи расценивается как ключевая детерминанта образования камней, но варьирует в широких пределах в течение дня, а также до и после еды. Поэтому измеряется натощак утром во второй порции мочи, что уменьшает вариабельность. РН мочи является важным фактором для некоторых кристаллов таких как цистин (pH <7.5) и мочевая кислота (pH <6.0) более охотно аггрегруют в кислой моче , в то время как фосфат кальция (pH>6) охотнее преципитирует в щелочной моче. Растворимость оксалата меньше зависит от состояния рН. Выяснено, что уратные камни образуются только при низком значении рН , а фосфатные камни только при высоком значении рН. Наиболее важной причиной образования камней из кристаллов мочевой кислоты является низкая рН мочи, связанная с резистентностью к инсулину как компонентом ожирения и метаболического синдрома. У лиц с инфекционными камнями типична щелочная реакция рН и наличие бактериурии. Величина рН является важнейшим фактором рецидива для больных с уратными и инфекционными камнями.

Относительная плотность является суррогатом состояния гидратации пациента.

При мультивариантном анализе установили клиническую важность исследования осадка мочи. При МКБ эритроциты более 3 на поле и лейкоциты более 4 на поле зрения оказались детерминантами активного образования камней (2). Хотя гематурия и пиурия могут оказаться следствием имеющихся камней, но другие состояния могут вызвать сходные изменения. Поэтому необходима визуализация мочек и мочевыводящей системы (обзорный рентгеновский снимок, в/в урография, УЗИ или КТ). Визуализация требуется для идентификации тяжести МКБ во время первого обследования и мониторинга больного в дальнейшем для определения успешности лечения.

Кристаллурия в моче может быть обнаружена как у больных с МКБ, но также у здоровых людей за исключением цистиновых и ксантиновых кристаллов. Наличие последних свидетельствует о цистинурии либо врожденной ксантинурии. Микроскопия осадка мочи позволяет обнаружить редкие виды конкрементов, поскольку присутствие кристаллов 2.8-дигидроксиаденина, цистина или ксантина патогномоничны для соответсвующих конкрементов (3). 

Табл.2 Признаки основных видов камней и кристаллов мочи

тип

частота в %

преобл. пол

кристаллы

рентгенография

оксалат кальция /смешанные

75

муж

«конверты»

округлые, резко очерченные тени

фосфат кальция/
брушиты

5

жен>муж

аморфные, щелочная моча

малые, четко очерченные

мочевая кислота

5-15

муж= жен

ромбовидные, кислая моча

округлые/коралловидные рентгенонеконтрастные

струвиты

10-20

жен

«гробовые» крышки

слоистые/корраловидные

рентгенонеконтрастные

цистины

1

муж =жен

гексагональные

резко плотные

 

 

Культура мочи и чувствительность к АБ выполняется при подозрении на инфекционные поклиническим или анализам мочи данным, а также при решении воздержаться от терапии в пользу наблюдения. Положительные результаты исследования мочи делает полезным использование в дальнейшем полосок для тестирования крови, белка, эстеразы лейкоцитов и нитритов самим больным. Хотя точность самостоятельного исследования мочи с помощью полосок подвергается сомнению, но недавно показано, что это зависит от качества продукта.

У больных с оксалатом кальция в дебюте МКБ достаточно укороченного обследования, состоящего из исследования крови и разовой мочи.

Однако высказывается обоснованное предложение проводить метаболическое обследование каждому первичному больному для того, чтобы определить риск возврата камней (4) Правомерность такого предложения базируется на высокой вероятности обнаружения метаболических нарушений как-то гиперкальциурия или гипероксалурия, что может определить риск для образования камней и назначение эффективного лечения этих расстройств для уменьшения активности камнеобразования. Сходный спектр изменений при первой колике и у лиц с рецидивирующим течением МКБ поддерживает необходимость и полезность таких исследований у лиц в дебюте заболевания.

Контейнер для сбора суточной мочи должен иметь емкость не менее 3 литров. Метаболическое обследование лиц с камнями проводится, когда у больных нет жалоб и они находятся на обычной диете и физическом режиме. После литотрипсии должно пройти 6-8 недель, чтобы избежать гематурии и вторичной инфекции. Рекомендуется выполнить два исследования ввиду влияния особенностей питания на показатели метаболизма.    

Метаболическое исследование мочи, собранной за 24 часа, проводится при рецидивах МКБ, уратных и цистиновых камнях, камней мочеу детей и молодых лиц до 21 года, у лиц с подковообразной почкой, при хронической болезни почек, нефрокальцинозе, при коралловидных или двухсторонних, множественных или остающихся фрагментах камней, у лиц с болезнями кишечника, у пилотов коммерческих авиалиний.

Выбор аналитики в этих случаях основывается на анализах камня. Изучение структуры камня является показанием для метаболической оценки, поскольку направляет врача к выбору дальнейшего обследования. Фосфаты и смешанные кальциевые камни ассоциируются с почечным канальцевым ацидозом и первичным гиперпаратиреозом. Была найдена положительная корреляция этих диагнозов и фосфатного содержимого в исследуемых камнях (5) Выявлена положительная корреляция с камнями из мочевой кислоты и гиперурикемией (5, 6). При обнаружении чистого струвита метаболическое тестирование мочи не требуется, поскольку диагностическая польза низкая, а требуется предупреждение инфекции мочевого тракта. Но при установлении струвитного камня смешанного состава требуется провести такое обследование, поскольку больные могут получить эффект от устранения метаболических нарушений. У лиц с чистыми цистиновыми камнями можно ограничиться объемом мочи, определением рН, содержания цистина и креатинина. Однако при смешанных цистиновых камнях метаболическое исследование оказывается полезным. Программа исследования сокращается при чистых мочевых камнях до исследования объема мочи, рН, креатинина и содержания мочевой кислоты в моче, но при смешанных камнях требуется выполнить полное метаболическое исследование.

Если камень недоступен для анализа, то также показано метаболическое исследование для идентификации причин и факторов риска возврата камней, оценки прогноза и руководства к терапии, хотя и не может само по себе точно определить вид камня (7). Но по данным регрессионного анализа индекс массы тела (ИМТ), натрий мочи, кальций мочи, оксалат мочи и мочевая кислота оказались значимыми предикторами композиции камней. Метаболическое исследование предназначено для выявления и устранения факторов, позволяющих избежать рецидивов камнеобразования после удаления камней. В работе Glémain PPrunet D (2006) выявлен целый ряд факторов риска камнеобразования при метаболическом исследовании: недостаточный диурез 42%, гиперкальциурия 29%, гипернатриурия 41%, повышенная мочевина 29% , гиперурикозурия 20%. Всего примерно у 50% пациентов обнаруживаются метаболические нарушения. У 25% больных выявлено одно нарушение, у 20% - два нарушения, у 11% - 4 и более нарушений

Типичный набор тестов при метаболическом исследовании включает объем мочи, рН, мочевина, креатинин, мочевая кислота, кальций, фосфор, натрий, калий, хлор, магний, оксалат, цитрат.  .

Интерпретация результатов.

Результаты метаболического исследования дают возможность выбора более специфичной диеты и медикаментозной терапии, нацеленной на состав камней и подлежащие причины. Из-за высокого риска возврата 24 часовая моча анализируется для определения содержания литогенных (кальций, натрий, оксалат, мочевая кислота) и литолитических (калий, цитрат. магний) компонентов.

Недостаточный диурез создает условия для гиперконцентрации составляющих камни труднорастворимых элементов и примесей.

рН определяет условия кристаллизации целого ряда камней. Знание рН для ведения больных с МКБ представляется таким же важным моментом, как метаболическое исследование мочи.

Азот мочевины, фосфор и мочевая кислота являются индикаторами потребления с пищей белка. Высокая мочевина позволяет судить об объеме потребляемого животного белка и недостаточности функции почек при осложненной МКБ. Низкое содержание животногобелка с заменой растительными продуктами снижает кислотную нагрузку на организм и образование и экскрецию мочевой кислоты с мочой.

Креатинин позволяет оценить аккуратность сбора мочи: 20-27 мг/кг/сутки для мужчин и 14-21 мг/кг/сут для женщин (9) Повышенный креатинин при сниженной скорости клубочковой фильтрации (по формуле) ассоциируется с пониженной экскрецией мочевых элементов, и парадоксально но тенденция в образованию камней при почечной недостаточности может уменьшиться.

Идиопатическая гиперкальциурия выявляется у значительной части больных с оксалатами кальция и фосфатами кальция. Кальций принимает участие в сокращении мышц и проведении импульса в нервном волокне. Уровень в крови кальция, запасы которого на 99 % находятся в костях, регулируется паратгормоном и вит Д в узких пределах 2.2-2.6 ммоль/л. С мочой выделяется 100-200 мг в сутки. При идиопатической гиперкальциурии уровень сывороточного кальция нормальный, но содержание кальция в моче выше 200-250 мг, что чаще связано с повышенной абсорбцией кальция из кишечника под действием 1.25 витамина Д3. При этом увеличивается концентрация ионизированного кальция, снижается уровень паратгормона в крови и канальцевой реабсорбции кальция в почках. Другими причинами гиперкальциурии является сниженная канальцевая реабсорбция кальция, повышенная мобилизация кальция из костей либо повышенная утечка кальция в почках.

Если уровень выделения кальция с мочой свыше 300 мг, то частота выявления конкрементов увеличивается. При этом требуется исключить гиперфункцию паращитовидных желез.

Гиперкальциурия зависит от питания и неустойчива по величине, поэтому при оксалатах или фосфатах риск рецидива камней ниже (10). Если бы гиперкальциурия была такой же устойчивой как гиперурикемия, то камни обоих классов рецидивировали бы с одной частотой, а этого не наблюдается.

Гиперфосфатурия приводит к камням в виде двух различных минералов - карбоапатита или брушита. Кристаллизация карбоапатита происходит при уровне рН более 6.8 и может быть связана с инфекцией. Кристаллизация брушита происходит в узком диапазоне рН (6.5-6.8) при высоком содержании кальция и фосфата в моче. Кристаллизация брушита с инфекцией не связана. При гиперфосфатурии мелкие кристаллы выявляются в собирательных трубочках и интерстиции почек, что может приводить к нефрокальцинозу. При камнях брушитах чаше обнаруживаются рецидивы камнеобразования. Фосфаты кальция при спектральном анализе и гиперкальциурия при метаболическом анализе является доказанным показанием к лечению тиазидами.

Гиперурикозурия более 600 мг мочевой кислоты за сутки устойчива во времени и способствует появлению камней, которые часто рецидивируют. Примерно 15-20% больных с уратными камнями страдают подагрой. Согласно длительным наблюдениям, мочевые камни в семье, количество камней и подагрический артрит являются предикторами рецидива (11). Главной определяющей образования уратных камней является низкая рН мочи, что приводит к появлению и кристаллизации нерастворимой мочевой кислоты. Все пациенты с камнями из мочевой кислоты и воспалительными камнями из урата аммония относятся к группе высокого риска рецидива МКБ.

Гипероксалурия является фактором риска образования оксалатов кальция. Эта связь не абсолютная, так как имеются лица с постоянно повышенной экстракцией оксалата при отсутствии образования камней. С другой стороны, при практически нормальной экскреции оксалата могут образовываться камни. Главной причиной появления оксалатов кальция в почках является низкое содержание кальция в диете, что снижает способность связывать оксалаты в кишечнике, при богатом содержании в ней оксалатов. Оценка потребления оксалатов осложнена тем, что оксалат образуется самими организмом в процессе метаболизма. Кроме того, уровень оксалата в моче зависит от состояния функции почек (12). Мегадозы аскорбиновой кислоты свыше 1000 мг в сутки которая конвертируется в организме в оксалат, увеличивая риск обраования камней у мужчин на 40%.

Гипоцитратурия часто обнаруживается при рецидивах камней. Цитрат является одним из наиболее значительных литолитических факторов. В крупном проспективном исследовании было установлено, что риск образования камней увеличивается при повышенном потреблении кальция, оксалата,, снижается от повышенного диуреза и содержания цитрата. (13). Цитрусовые фрукты и дыни являются естественными донорами цитрата, и несколько исследований доказали их лечебный потенциал. Цитрат увеличивает рН мочи и образует комплексы с кальцием в моче, тем самым уменьшая образование оксалатов кальция. Но одновременное повышение рН при лечении цитратом калия может способствовать образованию фосфатных камней. .

Гипернатриурия является установленным литогенным фактором. Магний и натрий используются как индексы потребления поваренной соли и магния. Полагают, что за этим фактором скрывается установленная связь образования кальциевых камней с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией. Доказано, что редукция натрия в диете снижает экскрецию кальция с мочой.

Гипокалиурия повышает содержание кальция в моче. В большинстве сообщений указывается, что калий обладает литолитическими свойствами и более полезен, чем натрий, который увеличивает содержание кальция. Соли калия снижают содержание кальция, но не магния, который образует комплексы с оксалатом и снижает риск образования камней (51).

Повышенный магний, полагают, снижает риск камней, снижая абсорбцию оксалата или формируя растворимые комплексы с оксалатами в моче. Высокий магний уменьшает риск камней у женщин, но не у мужчин. Это не зависит от оксалата в моче, подтверждая роль магния как ингибитора кальция.

Рейтинг: 
Средняя: 5 (1 оценка)