Лаборатория медицинской диагностики, лицензия ЛО-78-01-006578 от 20.02.2016

Аспирин и кишечные кровотечения.

Уважаемые пациенты! В праздничные дни, 8 и 9 марта, Медицинский центр НЕ работает. Детская медицинская сестра принимает пациентов каждую субботу (за исключением 9 марта). 

 

Втр, 03/05/2019 - 13:46 / nazarov

Аспирин и кишечные кровотечения.

Аспирин исключительно широко принимается пациентами во всех странах мира для предупреждения повторных инфарктов и ишемических инсультов (55). Многочисленными исследованиями, в частности, проведенными мета-анализами между 2009 и 2012 годами, охватившими около 100 000 лиц, было найдено, что аспирин уменьшает вероятность развития нефатального инфаркта миокарда  (56). Кроме того, возможно умеренно снижает общую смертность от всех причин. Аспирин уменьшает частоту ишемического инсульта, но увеличивает вероятность геморрагического инсульта и кровотечений. В целях  безопасного приема препарата самым простым решением является уменьшение дозы до минимально эффективных. Малые дозы аспирина составляют 75-325 мг/день принимаемые самостоятельно или в комбинации с другими медикаментами. Испанские исследователи отобрали 10 электронных баз данных назначения аспирина до октября 2010 г. Оказалось, что малые дозы все равно увеличивают риск кровотечений, особенно в комбинации с клопидогрелом и антикоагулянтами, хотя гастропротекторы могут снижать риск кровотечений (62). Появилось предложение комбинировать аспирин с гастропротекторами, такими как ингибиторы протонной помпы, особенно для лиц с высоким риском кровотечений (43).

Назначение аспирина для первичной профилактики инфарктов и инсультов окружено массой оговорок и исключений на самом высоком уровне Международных Сообществ и Экспертов с основной целью – предусмотреть и исключить вероятность  кровотечений.  

Согласно заключению Европейского Общества кардиологов   аспирин, как и клопидогрель не может быть рекомендован для первичной профилактики у больных без очевидной ИБС из-за повышенного риска больших кровотечений. Антитромбоцитарная терапия с аспирином не может быть рекомендована больным с диабетом, у которых нет клинических доказательств атеросклеротической болезни. В порядке исключения антитробоцитарная  терапия может назначаться гипертоникам без ИБС в анамнезе, но с пониженной почечной функций или высоким риском ИБС по таблицам (43, 59).

Американская диабетическая ассоциация (ADA) рассматривает аспириновую терапию  в дозе 75–162 мг/ сутки как первичную превентивную стратегию у лиц с СД 1 – 2 типа с повышенным риском ИБС (10-летний риск 10 %). Это включает большинство мужчин 50 лет или женщин 60 лет с , по меньшей мере, с  одним дополнительным фактором риска (семейный анамнез, гипертензия, курение, дислипидемия, альбуминурия) (43).
Американский колледж пульмонологов  (ACCP) считает, что лицам 50 лет и старше без симптомов ИБС показаны низкие дозы аспирина 75–100 мг в  сутки (43)

Американская ассоциация кардиологов/Американская ассоциация инсультов (AHA/ASA) рекомендует назначение аспирина лицам с 10-летним риском ИБС  6–10%, у которых преимущества перевешивают риск от  лечения. Аспирин может быть полезен для предупреждения первого инсульта среди женщин, чей риск достаточно высок. Не следует использовать  для предупреждения первого инсульта у лиц с диабетом или асимптоматичной атеросклеротической болезнью ног (43).

Согласно Европейскому руководству по предупреждению кардиоваскулярных заболеваний  2012 года, аспирин не может быть рекомендован для первичной профилактики из-за возрастающего риска больших кровотечений (53). 

В целом, для обеспечения эффекта постоянного приема  преимущества аспирина должны оказаться  выше риска кровотечений у внешне здоровых лиц, имеющих повышенный риск ИБС согласно карт риска, или имеющих умеренный риск как ИБС, так и колоректального рака. 

У пациентов с предшествующими кровоточащими язвами предлагают назначать комбинацию коксибов и ингибиторов протонной помпы и обследовать больных на хеликобактерную инфекцию, если предстоит лечение аспирином (44). Риск гастропатии при комбинированной терапии аспирином и коксибами может быть ниже, чем при назначении традиционных НПВС с сочетании с аспирином, но все больные получают преимущество от ингибиторов протонной помпы. Если риск энтеропатии высок, но лучше использовать аспирин и коксиб в сочетании с ингибиторами протонной помпы, что будет предупреждать НПВС вызываемую диспепсию (44).

Защитное действие аспирина от колоректального рака  

Химиопрофилактикаи колоректального рака является другим ценным эффектом аспирина(41). Традиционные НПВС, особенно сулиндак и селективный ЦОГ- 2 ингибитор целебрекс  могут назначаться пациентам с высоким риском рака, но эти лекарства не обеспечивают одновременной кардиопротекции  в отличие от аспирина (41). Рандомизированные трайлы показали, что аспирин уменьшает риск возврата колоректальных аденом при семейном аденоматозе и раке в анамнезе (40). Регулярное использование аспирина, как и  НПВС устойчиво сочетается  с пониженным риском колоректального рака, особенно после длительного приема препарата в течение 10 лет и более без каких либо различий между аспирином и другими НПВС  и без связи с возрастом, полом, расой или семейным анамнезом, местом расположения или агрессивностью течения рака. 

Однако в плане профилактики аспирином  колоректального рака остаются очевидные проблемы. Хотя при многочисленных эпидемиологических исследованиях доказано предупреждение колоректального рака  аспирином, но угроза кровотечений тормозит внедрение первичной профилактики  у предрасположенных лиц (52).  В целом нужно, чтобы преимуществ было больше, чем высокий риск кровотечений. Если относительно преимуществ назначения проблема более или менее ясна, то с точки зрения риска все очень неопределенно из-за отсутствия клинических проявлений часто до момента непосредственной катастрофы - кровотечения. Тем более в расчете на 5-10 летний период постоянного приема аспирина с гипотетичным  уменьшением рака на 10%. Известен один показатель риска кровотечений  - это возраст. Но влияние коморбидных состояний (например, неконтролируемая гипертензия, нарушение функций печени, хеликобактерная инфекция и т.д.), как и влияние длительности приема и дозы аспирина на риск кровотечения все равно не определены до конца (43).  

Вначале был установлен положительный эффект при использовании 300 мг и более аспирина в день с отсутствием или непостоянными результатами при низких дозах или менее частых приемах.  В 2007 году еще представляли невозможным, что доза аспирина в 75– 100 мг в день, рекомендуемая для защиты коронарных артерий, могла угнетать  карциногенез. Признавалось, что только использование 300-500 мг аспирина в сутки свыше 5 лет эффективно для первичной профилактики колоректального рака продолжительностью около 10 лет (40). Дозы аспирина более 500 мг в сутки действительно надежно уменьшают вероятность колоректального рака,  но кровотечения при таких дозах  ограничили его использование (49). Было установлено, что аспирин  уменьшает риск рака проксимальной части, но не дистальной части толстой кишки. Но при приеме аспирина в течение 5 лет и более уменьшается также риск рака проксимального отдела толстой кишки и риск рака прямой кишки. Не было найдено защитного эффекта  от доз менее 75 мг, а в одном из исследований, проведенных в Дании,  было найдено даже увеличение частоты колоректального рака при дозе 30 мг по сравнению с 283 мг аспирина в день.  Важным моментом  является положительное профилактическое влияние на проксимальный отдел толстой кишки, труднее достижимой для обследования при колоноскопии (49) Но долговременная эффективность малых доз (от 75  до 300 мг аспирина в день) представлялась невероятной. Лишь в последние годы по суммарной статистике шести трайлов, насчитывающих в общей сложности  35 535 участников, было  установлено, что  ежедневное применение  малых доз аспирина уменьшает частоту рака сроком до 3 лет после окончания приема как у женщин, так и у мужчин, но риск больших желудочно-кишечных кровотечений исключить при этом невозможно (51). Менее частое назначение аспирина, например, каждый второй день может быть альтернативным режимом, но не ясно как это скажется на профилактическом эффекте (42) .

Установлено, что преимущества от приема увеличиваются с длительностью лечения. При приеме аспирина 4 года в дозе свыше 75 мг более 25 тыс. пациентами профилактическое действие распростраанялось не только на колоректальный рак , но и на рак желудка и рака простаты (50).

Недостаточно  изученным долгие годы оставался вопрос относительно того, каким образом малые дозы аспирина вызывают кровотечения. Разрешить оказалось возможным с появлением нового метода – капсульной эндоскопии.  Для выяснения действия малых доз 20 волонтерам проводили видиокапсульную эндоскопию, определяли кальпротектин в кале и тесты проницаемости (по сукрозе и лактулоза /маннитол отношению) до и после 100 мг защищенного от желудочного сока аспирина в течение 14 дней (54). Изменения после аспирина были установлены у 10 лиц (50%) с повреждением слизистой тонкой кишки (у 6 лиц возникли петехии, у 3-х - эрозии и у одного испытуемого - признаки кровотечения из двух язв). Среднее значение лактулоза/маннитол  0.021  (размах 0.011-0.045) увеличилось после приема аспирина  до 0.036, (размах 0.007-0.258) и  лактулоза/маннитол отношение после приема аспирина было выше верхнего норматива  (>0,025)  у 10 из 20 участников. Средняя концентрация кальпротектина исходно 6.05 мкг/г (размах 1.9-79.2) также увеличилась значительно после аспирина до 23.9 мкг/г (3.1-75.3; P < .0005) с тремя пациентами, имевших значения выше норматива  (>50 мкг/г). При этом  5 из 10 субъектов с изменениями слизистой при эндоскопии также имели отношение лактулоза/маннитол  выше норматива. Таким образом, кратковременный прием малых доз аспирина приводит к нарушениям в слизистой тонкой кишки, что является основой для  кишечных кровотечений (54).

В другом исследовании, выполненном в Японии, авторы ретроспективно проанализировали всех получавших малые дозы более трех месяцев, которые подверглись капсульной эндоскопии из-за подозреваемых болезней кишечника с мая 2004 по май 2008 в двух медицинских центрах. Всего из 22 больных имели показанием неясное гастроинтестинальное кровотечение у 21 больного и у 1 больного из-за абдоминальной боли. У 21 больного (95.5%) были выявлены признаки энтеропатии,  из них у 14 (63.6%) обнаружены эрозии.   Энтеропатия от приема аспирина характеризовалась  множественными петехиями, потерей ворсинок, эрозиями, язвами округлой,  неправильной формы. Два больных имели язвы по окружности со стриктурой. У большинства больных изменения были множественными и равномерно размещенными. Сделан вывод, что капсульная эндоскопия полезна в диагностике энтеропатии тонкой кишки, ассоциированной с приемом аспирина, и изменения могут послужить источником для кровопотерь  (55)

Известны несколько вариантов аспирина для понижения гастропатии (57). Во-первых, буферный аспирин т.е. аспирин в комбинации с антацидами, и аспирин «одетый»,  защищенный от  всасывания в желудке. Показано, что тип аспирина не оказывает влияния на возникновение кровотечений и снижение гемоглобина, а «одетый» аспирин может быть даже связан с повышенной частотой обнаружения сниженного гемоглобина. Понятно, что в этих случаях речь идет об аспирине, который контактирует со слизистой кишечника в больших концентарциях и может оказаться источником  эрозий тонкой кишки (57). Назначение блокаторов протонной помпы также не защищает от развития аспириновой  энтеропатии. 

Аспирин не вызывает генерализованных кровотечений, если он назначается пациентам без исходного гемостатического дефекта, таких как гемофилия, уремия или проводимой антиокоагулянтной терапии (60). Частота больших кровотечений  может варьировать до 100 раз в зависимости многих условий, в том числе от кровотечений в анамнезе и возраста пациента. Другими важными факторами кишечных кровотечений является сахарный диабет, мужской пол, курение, высокое артериальное давление и повышенный индекс массы тела. Однако приведенные наблюдения доказывают, что даже при благоприятных условиях  возможны серьезные желудочно-кишечные кровопотери  при использовании в малых дозах аспирина.

Голосов пока нет