Лаборатория медицинской диагностики, лицензия ЛО-78-01-006578 от 20.02.2016

Мочекаменная болезнь у детей и подростков

Втр, 02/06/2018 - 17:16 / komali

Мочекаменная болезнь у детей и подростков

Программа лабораторного обследования при мочекаменной болезни у детей

Частота МКБ за последние 30 лет возросла как у взрослых, так и у детей (1) . В отличие от взрослых с МКБ, среди которых преобладают мужчины, у детей мальчики и девочки поражаются примерно поровну. Часто выявляются заболевание МКБ у родственников первой и второй степени родства. Камни почек могут быть обнаружены случайно и остаются годами, не вызывая болей. При УЗИ камни как случайная находка обнаруживаются в четверти случаев (2). Поэтому истинную распространенность МКБ у детей следует анализировать с осторожностью. Когда камни почек развиваются в детстве, то риск образования камней в течение всей жизни значительный, и примерно 16-20% пациентов имеют рецидивы камней в пределах от 3 до 13 лет после их устранения (3).

Примерная частота камней у детей в развитых экономических странах следующая: 40% - 65% оксалаты кальция, 14% - 30% фосфаты кальция, 10%- 20% струвиты, 5%- 10% цистины, 1% - 4% ураты. Редкими камнями являются ксантины и 2,8- дигидроксиаденины (4).

У детей моложе 5 лет классические колики в виде острой выраженной боли во фланке живота, отдающей в пах, наблюдаются нечасто. Чаще преобладают разлитые боли в животе, иногда со рвотой. Болезненность и частые позывы на мочеиспускание отмечаются в 10% случаев. При этом камни обычно локализуются в нижних мочевыводящих путях. Гематурия разной степени выраженности наблюдается у 30-50 % детей с уролитиазом и может наблюдаться некоторое время до выявления камней. Другим первым расстройством может оказаться рецидивирующая инфекция мочевых путей, во время которой УЗИ или рентгенологическое обследование помогает обнаружить камни. Если камни не находятся, а симптомы сохраняются, то следует прибегнуть к спиральной КТ. Это наиболее чувствительное исследование для выявления неконтрастных камней. Оно дает быстрый результат с чувствительностью 97% и специфичностью 96% (7-9)

Повышенная экскреция кальция с мочой является отличительной чертой между детьми с камнями и здоровыми детьми. Идиопатическая гиперкальциемия и гипоцитратурия являются наиболее часто наблюдаемые нарушениями как и увзрослых(5)Большинство камней относятся к оксалатам кальция и, следовательно, не инфекция является причиной появления камней. Однако это не абсолютный факт. Согласно данным Bartosh SM, в Англии и других европейских странах 75% камней у детей состоят из органического матрикса (белка) и струвитов, и большинство камней оказалось связанными с инфекцией типа протея и аномалиями мочевого тракта (6)

Врожденные аномалии строения мочевыводящих путей обнаруживаются у 30% детей с уролитиазом. Анатомические и функциональные обструкции предрасполагают детей к образованию камней, способствуя стазу мочи и инфекции мочевыводящих путей. Но только у 1-5% детей с урологической обструкцией были найдены камни, подтверждая, что требуется их сочетание с метаболическими нарушениями (11). Поэтому обследование у детей напоминает обследование у взрослых. По данным метаболического исследования и данным по возврату камней различия между детьми и взрослыми нет. Ввиду вариабельности вызывающих уролитиаз факторов каждому ребенку надо выполнить исчерпывающе полное обследование (12,13). Пропущенный диагноз может иметь серьезные последствия. Например, диагноз первичной гипероксалурии часто делается на конечной стадии хронической болезни почек спустя годы после первых симптомов МКБ (14)

Кристаллографический анализ камня

Если возможно, обследование должно начаться с анализа отошедшего камня методом инфракрасной спектроскопии (4), налаженного в нашей лаборатории. Процент спонтанного отхождения камней с или без болевого приступа и без нарушения функции почек равен 60%-70%, поэтому после острого эпизода требуется собирать просматривать суточную мочу в белой или прозрачной посуде до 6 недель (15). Только качество поверхности камня может задержать их выделение, поскольку камни у малолетних детей нередко множественные и небольшие по размеру (16 ). Состав даже микроскопических по размеру камней можно успешно определить этой методикой. Композиция камня из единственного элемента является исключением, обычно определяется множество составных частей (17). Поэтому врачи, давая рекомендации, ориентируются на наиболее крупный кристаллический компонент, составляющий более 60% состава камня. Если спонтанно отошедший камень оказался желтого цвета и состоящим из цистина, или струвитом, то это исследование позволяет поставить окончательный диагноз.

Если определить состав камня невозможно, в лаборатории следует провести исследование крови и мочи, а также у тех больных, кто имеет кальциевые камни или камни из мочевой кислоты.

Исследование крови

1) Клинический анализ крови.

2) Биохимический состав сыворотки крови: определение креатинина, мочевины, мочевой кислоты, натрия, кальция, хлора, магния, бикарбоната, фосфора, щелочной фосфатазы.

Определение креатинина в крови необходимо для оценки возможного острого повреждения почек или выявления хронической болезни почек. Оценка в крови кальция, фосфора, бикарбоната, магния, мочевой кислоты необходима для скрининга гиперкальциемии и с гиперкальцемией-ассоциированных камней, гиперурикемии, заболеваний метаболизма врожденного характера (см). Гиперфосфатемия является важным фактором риска нефролитиаза, особенно у детей (18). Щелочная фосфатаза позволяет исключить поражение костей у ребенка с МКБ.

Дополнительный анализ сыворотки крови (по показаниям)

1. 25-гидроксивитамин Д

2. тест на прокальцитонин

3. определение гормона паращитовидной железы

3. хроматографический анализ аминокислот

4. уровень бета-2 микроглобулина

Показания к дополнительному анализу сыворотки крови.

Уровень 25-гидроксивитамина Ддолжен быть оценен у всех больных с гиперкальциемией. Тест на прокальцитонин показан для выявления активности инфекции мочевых путей, например, у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Это тест имеет выше чувствительность к выявлению текущего воспаления, чем СОЭ и СРБ. У детей с цистиновыми камнямипоказан хроматографический анализ аминокислот.

В отличие от взрослых первичный гиперпаратиреоз редко развивается у детей, и определение паратгормона не является необходимой частью первоначального обследования, если не выявляется гиперкальцемии и гипофосфатемии.

Определение уровня бета-2 микроглобулина является полезным скрининг тестом для болезни Дента (см. врожденные нарушения метаболизма), при рецидивах кальциевых камней, протеинурии, фокальном сегментарном гломерулосклерозе, семейном анамнезе почечной недостаточности.

Исследование мочи.

1) Анализ пробы утренней мочи. Определяется рН, уд. вес, глюкоза, белок, осадок: исследование на клетки, цилиндры, кристаллы.

2) Культура мочи при подозрении на воспалительный процесс.

Интерпретация результатов

Свежевыпущенная моча должна быть использована для измерения рН (19, 20). рН мочи является важным фактором для роста некоторых кристаллов, таких как цистин (pH<7.5) и мочевая кислота (pH<6.0). Эти соединения более охотно агрегируют в кислой моче , в то время как фосфат кальция (pH>6) охотнее преципитирует в щелочной моче. Растворимость оксалата меньше зависит от состояния рН. Удельный вес является суррогатом состояния гидратации пациента. Макрогематурия с болями или без них встречается нечасто. Но микрогематурия может оказаться единственным признаком, требующим дообследования для исключения МКБ. Инфекция мочевых путей часто осложняет наличие камней, при этом пиурия может обнаруживаться без бактериурии или клинических признаков инфекции. Микроскопический анализ кристаллурииобычно не диагностичен, если только гексогональные кристаллы (цистин), обнаруживаемые у 25% пациентов с цистинурией, или «гробовые крышки» (струвиты) не выявляются. Хороший скринирующий тест на гиперкальциурию заключается в определении отношения кальция мочи к креатинину. Нормальное отношение у детей кальций/креатинин менее 0.2. Если выше 0.2, то исследование надо повторить (21). Если повторное исследование нормальное, то не требуется дополнительного тестирования для выявления гиперкальциурии. Если отношение оказалось повышено, то следует определить содержание кальция в суточной моче.

Метаболическое исследование мочи, собранной за сутки

Типичный набор тестов при метаболическом исследовании включает: объем суточной мочи, рН, мочевина, креатинин, мочевая кислота, кальций, фосфор, натрий, калий, хлор, магний, оксалат, цитрат (22).

Интерпретация результатов

Целью терапии является приостановить процесс роста, как и появление новых камней. Для этого требуется скорректировать метаболические расстройства. У детей чаще, чем у взрослых, определяются изменения при метаболическом обследовании (75-85% всех случаев). Из них одно нарушение регистрируется примерно в половине случаев и множественные нарушения в трети наблюдений. Дети с выявленными метаболическими нарушениями имеют в 5 раз выше риск рецидивов по сравнению с детьми без выявляемых метаболических расстройств (10).

Гиперкальциурия

24-часовой тест мочи является стандартом для диагноза гиперкальциурии. При экскреции кальция выше 4 мг/кг/день (0.1 ммоль/кг/день), диагноз гиперкальциурии подтвержден. Обнаруживается примерно в 30-50% детей с камнями. Новорожденные и младенцы и в норме имеют выше экскрецию кальция и ниже экскрецию креатинина, чем старшие дети (23,24).

Гиперкальциурию можно разделить на идиопатическую и вторичную. Идиопатическая гиперкальциурия диагностируется в тех случаях, когда в отсутствии гиперкальциемии клинические, лабораторные и визуальные исследования неспособны выявить подлежащую причину. Примерно 4% внешне здоровых детей страдают идиопатической гиперкальциурией, и у 40-59 % этих детей имеется семейный анамнез МКБ (25). Идиопатическая гиперкальциурия может иметь значительное разнообразие проявлений таких как гематурия, дисункцию мочеиспускания, боли во фланках живота, нефролитиаз, инфекция мочевого тракта и сниженная минеральная плотность костей (26). При вторичной гиперкальциурии повышенный уровень кальция в сыворотке может оказаться следствием повышенной резорбции костей (гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, иммобилизация, ацидоз, метастазы рака ) или повышенной абсорбции из ЖКТ (гипервитаминоз D) (27).

При наличии гиперкальциемии надо исключить гиперпаратиреоз и гипервитаминоз Д, и при наличии клинических оснований - длительную иммобилизацию , саркоидоз, злокачественные новообразования, ювенильный идиопатический артрит, избыток принимаемых глюкокортикоидов, надпочечниковую недостаточность, синдром Вильямса (Williams) и идиопатическую гиперкальциемию грудного возраста. При наличии гипокальцемии и гиперкальциурии следует исключить гиперпаратиреоз и аутосомную доминантную гипокальцемическую гиперкальциурию (результат мутации, усиливающей функцию кальций-чувствительных рецепторов).

Хотя основное число лиц с нормальным кальцием при наличии гиперкальциурии справедливо должны быть диагностированы как идиопатическая гиперкальциурия, но прием мочегонных (фуросемида и диакарба), антиконвульсантов (топирамида и зонисамида), наличие генетических заболеваний: болезнь Дента, синдром Барттера, семейная гипомагниемия с гиперкальциурией и нефрокальцинозом, дистальный почечный канальцевый ацидоз (dRTA), врожденный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией и других причин: губчатой почки, вторичного почечного канальцевого ацидоза, болезни хранения гликогена тип 1 (см. врожденные нарушения метаболизма) должны быть приняты во внимание.

Гипероксалурия

Оксалат (щавелевая кислота) есть конечный продукт метаболического пути для глиоксилата и аскорбиновой кислоты и преимущественно экскретируется почками. Основная часть 80-85% ежедневной экскреции оксалата обеспечивается из метаболического гомеостаза организма и остальная часть - 10-15% из пищи. Гипероксалурия может быть результатом повышенного потребления с пищей, повышенной абсорбции из кишечника (как при коротком кишечном синдроме) или врожденной ошибки метаболизма. При гипероксалурии имеется или врожденное нарушение обмена оксалата (первичная гипероксалурия (см) или потребление больших количеств щавелевой кислоты с пищей или повышенная абсорбция оксалата из желудочно-кишечного тракта. Абсорбция из желудочно-кишечного тракта изменяется обратно пропорционально с потреблением кальция, поэтому дефицит кальция в пище может увеличить абсорбцию оксалата и гипероксалуриию. Оксалат есть побочный продукт метаболизма аскорбиновой кислоты, и потребление высоких доз вит. С сочетается с гипероксалурией.

Возросшая абсорбция оксалата при еде обычно возникает при малабсорбции жира или хроническом поносе. Среди причин гипероксалурии выступают желудочно- кишечные заболевания, а, именно, воспалительные заболевания кишечника, целиакия, экзокринная панкреатическая недостаточность (муковицидоз), болезни билиарного тракта, резекция тонкой кишки и синдром короткого кишечника. Патогенез гипероксалурии при этих состояниях является результатом наличия в кишечнике свободных жирных кислот, которые связывают кальций в его просвете, что в свою очередь приводит к появлению избытка несвязанного оксалата, который свободно абсорбируется из кишечника. К сожалению, большинство детей с высокой экскрецией оксалата с мочой не обнаруживает метаболических проблем или проблем в питании. Это состояние известно, как легкая идиопатическая гипероксалурия, с уровнем оксалата слегка повышенным в этих случаях.

Гипоцитратурия

Гипоцитратурия обычно наблюдается в отсутствии каких-то конкурентных симптомов или известных метаболических сдвигов и обнаруживается у половины пациентов с МКБ (28). Наличие гипоцитратурии оценивается в пределах от 30% до 60% у детей с МКБ. Цитрат (лимонная кислота) и в норме присутствует в моче, и его уровень регулируется через процесс как абсорбции, так и метаболизма на уровне проксимальных канальцев. Много фактов указывает на связь гипоцитратурии с МКБ у детей. Цитрат действует как ингибитор образования кальциевых камней и, связывая кальций, образует с ним растворимые комплексы, что снижает доступность свободных йонов кальция, необходимых для кристаллизации оксалатов или фосфатов. Цитрат также действует как ингибитор агрегации и роста кристаллов кальция (4). Ацидоз в клетках проксимальных канальцев, вызываемый метаболическим ацидозом или гипокалиемией, приводит к усилению абсорбции цитрата в проксимальном канальце и, в результате, к гипоцитратурии.

Внешние факторы, которые влияют на снижение цитрата в моче, включают повышенное потребление белка и соли. Диета, богатая животным белком, но с малым количеством пищевых волокон и калия, может способствовать низкой экскреции цитрата с мочой (29). Кетогенная диета, некоторые медикаменты (топирамид, зониасид, диакарб), хроническая диарея обычно сочетаются с гипоцитратурией. Несмотря на эти известные ассоциации, большинство случаев гипоцитратурии представляются идиопатическими.

Гиперурикозурия

Экскреция мочевой кислоты выше у детей, чем у взрослых. Причем новорожденные имеют наивысшую фракционную экскрецию мочевой кислоты (Fe 30%–50%), которая затем уже у подростков достигает уровня взрослых (Fe 8%–12%). Гиперурикозурия определяется как экскреция мочевой кислоты более 815 мг/1.73 mв день. Камни мочевой кислоты ответственны за 4-8% всех наблюдений МКБ у детей. Образование камней при гиперурикозурии зависит от кислотности мочи. Гиперурикозурия при низкой рН мочи является важнейшим фактором риска образования камней из мочевой кислоты. Гиперурикозурия в сочетании со значительной гиперурикемией обычно ассоциируется с врожденными расстройствами метаболизма пуринов, лимфопролиферативными заболеваниями или полицитемией. Диссоциация мочевой кислоты и растворимость четко уменьшается при снижении рН ниже 5.8. Когда рН становится более щелочной, кристаллы мочевой кислоты становятся более растворимыми, и риск образования новых камней уменьшается. Ощелачивание мочи до уровня 6-6.5 достаточно для предупреждения образования камней из мочевой кислоты (30). У части детей это может вызываться гиперпродукцией мочевой кислоты из-за врожденной ошибки метаболизма (см), при миелопролиферативных заболеваниях или других причин разрушения клеток в организме. Гиперурикозурия также вызывается высоким потреблением пуринов и белка (животный белок, анчоусы и мидии). Один вариант гиперурикозурии взрослых был обнаружен и у детей. Это гиперурикозурический оксалатно-кальциевый уролитиаз, при котором гиперурикозурия является основным элементом появления камней из оксалата кальция при минимальным участии мочевой кислоты. Другие причины гиперурикозурии включают гемолиз, прием урикозурических препаратов (пробенецид, салицилаты и лозартан), врожденные болезни сердца с цианозом, токсичное действие меламина (хим. продукта, которым имитируют древесину) и идиопатические (семейные) состояния. При идиопатической форме гиперурикозурии дети обычно имеют нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови.

Требуется ли однократное метаболическое исследование или оно должно быть выполнено повторно? В настоящее время окончательного ответа на этот вопрос нет. Имеется разночтение достаточно ли одного анализа для уверенной диагностики или требуется два метаболических исследования из-за возможного несовпадения результатов отдельных тестов (31,32). Но единогласно рекомендуется провести обследование в спокойный период заболевания на обычной диете и двигательном режиме. А повторное метаболическое тестирование обязательно выполнить через 6-8 недель после изменения диеты или начала медикаментозной терапии.

Литература

1. Sas DJ: Increasing incidence of kidney stones in children evaluated in the emergency department. J Pediatr 2010, 157(1):132–137

2. Sarica K Pediatric urolithiasis: etiology, specific pathogenesis and medical treatment. Urol Res 2006, 34:96–101

3. Diamond D.A., Menon M., Lee P.H. Etiological factors in pediatric stone recurrence. J Urol. 1989;142(2):606–608.

4. Copelovich L. Urolithiasis in Children Pediatr Clin North Am.2012, 59(4): 881–896.

5. Spivacow FRet oth. Metabolic risk factors in children with kidney stone disease. Pediatr Nephrol.2008 ;23(7):1129-33

6. Bartosh SM. Medical management of pediatric stone disease. Urol Clin North Am, 2004. 31(3): 575-87.

7. Oner S, et al. Comparison of spiral CT and US in the evaluation of pediatric urolithiasis. Jbr-btr, 2004. 87(5): p. 219-23.

8. Memarsadeghi M, et al. Unenhanced multi-detector row CT in patients suspected of having urinary stone disease: effect of section width on diagnosis. Radiology, 2005. 235(2): p. 530-6.

9. Strouse PJ, et al. Non-contrast thin-section helical CT of urinary tract calculi in children. Pediatr Radiol, 2002. 32(5): p. 326-32.

10. Pietrow P.K., Pope J.C., IV, Adams M.C. Clinical outcome of pediatric stone disease. J Urol. 2002;167:670–673

11. Husmann D.A., Milliner D.S., Segura J.W. Ureteropelvic junction obstruction with concurrent renal pelvic calculi in the pediatric patient: a long-term followup. J Urol. 1996;156:741–743.

12. Tiselius HG, et al. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol, 2001. 40(4): p. 362-71.

13. Tekin A, et al. Ureteropelvic junction obstruction and coexisting renal calculi in children: role of metabolic abnormalities. Urology, 2001. 57(3): p. 542-5.

14. Van Woerden CS, Groothoff JW, Wanders RJ Primary hyperoxaluria type 1 in The Netherlands: prevalence and outcome. Nephrol Dial Transplant 2003, 18:273–279

15. Moreira MG et othPediatric primary urolithiasis: Symptoms, medical management and prevention strategiesWorld J Nephrol2015 6; 4(4): 444-454.

16. Alpay Het oth. Clinical and metabolic features of urolithiasis and microlithiasis in children.Pediatr Nephrol.2009 ;24(11):2203-9.

17. Hoppe B., Kemper J Diagnostic examination of the child with urolithiasis or nephrocalcinosis Pediatr Nephrol (2010) 25:403–413).

18. Cameron MA, Sakhaee K, Moe OW. Nephrolithiasis in children. Pediatr Nephrol. 2005; 20:1587–1592.

19. Stapleton FB, et al. Urinary excretion of calcium following an oral calcium loading test in healthy children. Pediatrics, 1982. 69(5): p. 594-7.

20. Stapleton FB, et al. Hypercalciuria in children with urolithiasis. Am J Dis Child, 1982. 136(8): p. 675-8.

21. Guidelines on Paediatric Urology by S. Tekgül (Chair) et oth. European Association of Urology 2015, 51-55.

22. Stapleton FB, et al. Urinary excretion of calcium following an oral calcium loading test in healthy children. Pediatrics, 1982. 69(5): 594-7.

23. Kruse K, et al. Reference values for urinary calcium excretion and screening for hypercalciuria in children and adolescents. Eur J Pediatr, 1984. 143(1): p. 25-31

24. Sargent JD, et al. Normal values for random urinary calcium to creatinine ratios in infancy. J Pediatr, 1993. 123(3): p. 393-7.

25. Coe F.L., Parks J.H., Moore E.S. Familial idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med. 1979; 300(7):337–340.

26. Rosa et al. Recent finding and new technologies in nephrolitiasis: a review of the recent literature. BMC Urology 2013 13:10.

27. Sargent JD, et al. Normal values for random urinary calcium to creatinine ratios in infancy. J Pediatr, 1993. 123(3): p. 393-7.

28. VanDervoort K. Et oth. Urolithiasis in pediatric patients: a single center study of incidence, clinical presentation and outcome. J Urol 2007; 177: 2300-2305.

Голосов пока нет