Лаборатория медицинской диагностики, лицензия ЛО-78-01-006578 от 20.02.2016

МКБ при избыточной массе тела

Втр, 02/06/2018 - 17:14 / komali

МКБ при избыточной массе тела

Мочекаменная болезнь у лиц с избыточным весом

С возрастом МКБ встречается реже. Но имеется категория пациентов, к которой приковано общее внимание. Это лица с избыточным весом. У этой категории лиц часто обнаруживаются такие распространенные заболевания, как гипертония, атеросклероз и ИБС, ожирение и сахарный диабет. Сочетание этих заболеваний с инсулинорезистентностью получило название метаболического синдрома (МС). В настоящее время МС определяется по уровню окружности живота >102 cм у мужчин и >88 см у женщин и двум другим из возможных признаков: повышенного уровня триглицеридов (>169 ммоль/л) или сниженного уровня липопротеинов высокой плотности (<1.03 ммоль/л) у мужчин и <1.29 ммоль/л) у женщин, гипертензии (систолическое артериальное давление >130 ммHg или диастолическое давление >85 ммHg) или глюкозы натощак >5.55 ммоль/л. В перспективе наличие мочекаменной болезни (МКБ) может оказаться еще одним критерием синдрома. Обнаружено, что при МС имеется увеличение риска МКБ на 30% с ростом числа уратных камней в связи с гиперурикемией, гиперуркозурией, низким рН мочи и низким диурезом (11).

Еще в 70-е годы прошлого века была выявлена основная особенность у этих лиц — это пониженная чувствительность к инсулину, которая преодолевается организмом за счет повышенной выработки инсулина. Из-за трудностей усвоения клетками глюкозы активируется жировой обмен. Наличие сходных с больными МС изменений в виде низкого рН мочи, сниженной экскреции цитата и повышенной экскреции мочевой кислоты и кальция с мочой подтверждено в эксперименте (2). У лиц с МС обнаружены изменения в составе жиров крови и, в частности, повышенное количество триглицеридов и свободных жирных кислот. Избыток свободных жирных кислот оказывает токсический эффект на многие клетки, в частности сердца, мышц, печени, почек, эндокринных органов.

Причины частых случаев МКБ при МС требуют разъяснения. Установлено, что чем больше разновидностей заболеваний имеется у пациента, тем выше вероятность образования камней. Каждый из участников МС добавляет вероятность появления камней в почках (8). Особенностью МКБ у этих лиц является равное число мужчин и женщин, перераспределение в составе камней, а, именно, увеличение камней из мочевой кислоты (уратов) за счет снижения числа камней из фосфатов кальция (1). Для больных МС типично низкая рН, в то время как для образования камней из фосфата кальция требуется высокая рН мочи.При этом следует подчеркнуть, что наибольшая частота камней при МС, по-прежнему, приходится на оксалат кальция. Образованию кристаллов оксалатов способствует регулярно обнаруживаемая гипоцитратурия. Цитрат в моче образует с кальцием растворимые соли, что в норме предупреждает рост кристаллов оксалатов кальция. Образованию оксалатов, кроме того, способствуют биохимические условия, возникающие при гипертонии и сахарном диабете. Для этих заболеваний характерен повышенный уровень оксидативного стресса, что способствует образованию избытка свободных радикалов, которые способны повреждать клетки эпителия (уротелия) канальцев и собирательных трубочек. Повреждение клеток и воспаление в местах повреждения оказывается местом задержки и прикрепления «ядер» будущих камней, которые в противном случае смываются потоком мочи (3). Наличие воспаления можно подтвердить обнаружением повышенного уровня СРБ и ИЛ-6 в крови (13).

Почему при МС увеличивается число уратов? Это обусловлено двумя обстоятельствами: во-первых, снижением образования щелочного компонента аммония клетками проксимальных канальцев, и, во-вторых, увеличением пула кислот в моче, включая мочевую кислоту. Снижение образования аммония является результатом низкой чувствительности к инсулину, который в норме стимулирует образование аммиака из глютамина. Комбинация недостатка аммония и избытка кислот заканчивается снижением рН мочи ниже 5.5. При низкой рН мочи снижается растворимость мочевой кислоты, что приводит к появлению ее кристаллов. Надо отметить, что при низкой рН кристаллизация может начаться даже при нормальных количествах МК в крови и в моче (10) . При изучении состава камней при МС были обнаружены и смешанные камни, состоящие из оксалата кальция и мочевой кислоты (6).

 Метаболические расстройства, приводящие к камнеобразованию у лиц с избыточным весом, в первую очередь связаны с особенностями питания этих лиц. Для лиц с избыточном весом характерно повышенное потребление мясных продуктов и животного белка, состоящего из аминокислот. Помимо роста мочевой кислоты в крови и возможности развития подагры это способствует образованию большого объема органических кислот и снижению рН мочи в кислую сторону. Далее, избыточное потребление поваренной соли и натрия обуславливает как повышение артериального давления у сольчувствительных лиц, так и супернасыщение мочи кальцием. Поэтому при гипертонии особенно характерно образование камней из оксалата кальция. Отказ от молочных продуктов из-за плохой переносимости молока приводит к недостаточному потреблению кальция (менее 600 мг/сут) и остеопорозу костей скелета. В результате, кальций не задерживает оксалат в кишечнике и развивается гипероксалурия, способствующая камнеобразованию (9). Жирная пища, способствующая избыточному весу, в условиях возрастного снижения уровня половых гормонов и гормона роста приводит к дислипидемии и угрозе появления камней в почках. Дислипидемия в виде повышения общего холестерина, гипертриглицеридемии и уровня липопротеидов низкой плотности и сниженного уровня липопротеидов высокой плотности является причиной атеросклероза и его важных проявлений: ИБС и стеноза мозговых и почечных артерий, а также камней в мочевыводящих путях. Не случайно в камнях можно обнаружить примеси холестерина (2). Клетки проксимальных канальцев повреждаются из-за фильтруемого избытка свободных жирных кислот, что приводит к снижению функции почек (7) Обнаружено, что антихолестериновые лекарства статины могут уменьшать риск камнеобразования при ожирении за счет противоспалительного и антиоксидантного действия, не связанного со снижением холестерина (4,5.) Это стало очевидно после получения результатов длительного наблюдения за больными. Около 2 тыс. лиц с МКБ и гиперлипидемией длительно получали статины. Наблюдение в течение 10 лет позволило доказать, что у принимающих статины частота образования камней достоверно снизилась (5). Лечение дислипидемии не только снижает риск атеросклероза и его осложнений, но и частоты образования камней (12)

Наличие МКБ в свою очередь способно осложнять течение МС. Так, нефролитиаз способствует гипертензии, вызывает местную задержку мочи, способствуя присоединению инфекции и хронической болезни почек. Однако уремия является редким осложнением МКБ у пожилых, но надо учитывать что при некоторых видах камней таких как брушиты, цистины, струвиты чаще обнаруживается снижение функции почек.

Программа обследования лиц с МКБ и избыточным весом

Кристаллографический анализ камня (при наличии)

При знании состава спонтанно отошедшего камня или камня, полученного при оперативном лечении, выбор дальнейшего лечения значительно облегчается. Определение состава камней проводится в нашей лаборатории современным и точным методом инфракрасной спектроскопии. Камень после колики отходит сразу не всегда и требуется до 6 недель просматривать мочу по утрам в прозрачной или белой посуде. Если камень оказался состоящим из цистина или струвитов, то кристаллографический анализ позволяет поставить окончательный диагноз. Композиция камня из единственного компонента является редкостью, большинство из них имеет сложное строение. Урологи ориентируются на наиболее объемный компонент камня, составляющий более 60%. Но значение других составных частей также важно для выбора дальнейшей тактики ведения больных (9).

Интерпретация результатов.

При избыточном весе и окружности живота более 102 см у мужчин и 88 см у женщин вероятность метаболичеcкого синдрома повышается. Повышается и вероятность обнаружения (в особенности у женщин) камней уратов, состоящих из мочевой кислоты, а также оксалатов кальция в почках (19,20). Хотя для камней из мочевой кислоты характерна большая частота «чистых» камней, но при МС обнаруживаются и камни смешанного состава, состоящие из мочевой кислоты и оксалатов (17, 18). Среди оксалатов преобладают веввелиты над ведделиттами (14) . Возможно обнаружение холестериновых камней как основного компонента или как примеси к другим составляющим кристаллам камня.

Биохимическое исследование крови: кальций, креатинин, холестерин общий, мочевая кислота, триглицериды, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности, глюкоза,

Интерпретация результатов.

Степень ожирения, уровень холестерина и триглицеридов достаточно высоки у лиц с МКБ. Эта связь между ожирением, общим холестерином и липопротеинами низкой плотности является особенно заметной при уратных камнях и смешанных кальциевых камнях, но нет так заметна при «чистых» веввелитах. Уровни липопротеинов низкой плотности при смешанных кальциевых камнях также выше сравнительно с «чистыми» веввелитами (21). Величина кальция позволяет исключить лиц с гиперпаратиреозом как причиной МКБ. У лиц с уратами выше вероятность хронической болезни почек, поэтому в исследование включены данные креатинина. Повышенный уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) сочетается с основными проявлениями МС : атеросклерозом и сахарным диабетом 2 типа. Исследование триглицеридов, холестерина, липопротеинов важно для отбора лиц, которым показана терапия статинами для профилактики дальнейшего камнеобразования при МС (5). Терапия статинами представляет ценность у лиц с гиперлипидемией как основой атеросклероза особенно у той части больных, кто имеет признаки воспаления и у которых атеросклероз отличается большой распространенностью. Наличие повышенного СРБ позволяет выделить лиц с воспалением (4). Уровень глюкозы не только входит в состав критериев МС. Наклонность к образованию камней в почках является отличительной особенностью лиц с избыточным весом и высоким уровнем глюкозы и триглицеридов в крови (22). Причем именно повышенный уровень сахара в крови натощак, а не нарушенная толерантность к глюкозе определяет наклонность к МКБ (23). Поэтому в число обследований включено определение сахара крови.

Общий анализ мочи с микроскопией осадка: рН, уд.вес, глюкоза, белок, осадок: клетки, цилиндры, кристаллы.

Интерпретация результатов.

Уровень рН менее 6.0 определяет вероятность образования камней из мочевой кислоты(16). Растворимость оксалатов кальция меньше зависит от рН, но в большей мере от содержания кальция и оксалата. Удельный вес является суррогатом состояния гидратации больного. У лиц с инфекционными камнями рН обычно щелочная и обнаруживается бактериурия. В осадке могут быть выявлены кристаллы мочевой кислоты ромбовидной формы, а кристаллы оксалатов имеют форму «конвертов» с резко очерченными краями.

Метаболическое исследование мочи (24 часа): объем мочи, кальций, оксалаты, мочевая кислота, калий , натрий , хлор, цитрат.

Интерпретация результатов.

Результаты метаболического исследования дают возможность выбора более специфичной диеты и медикаментозной терапии, включая назначение статинов, нацеленной на состав камней и подлежащие причины. Из-за высокого риска рецидивов камней 24-часовая моча анализируется для определения содержания литогенных (мочевая кислота, кальций, оксалат, натрий) и литолитических (калий, цитрат) соединений. Метаболический профиль больных, у которых формируютсясмешанные камни из мочевой кислоты и оксалатов, обнаруживает отклонения, типичные как для уратов, так и для оксалатов кальция (18). У больных с повышенным содержанием оксалата в моче чаще образуются камни веввелиты (15). У лиц с МКБ особенно с «чистыми» камнями из мочевой кислоты суточное выделение мочевой кислоты и креатинина с мочой выше (16, 17).

Литература

1. Chou YH et oth Difference in urinary stone components between obese and non-obese patients. Urol Res.  2011 ;39(4):283-7.

2. Kohjimoto Y, et oth. Metabolic syndrome and nephrolithiasis. Hinyokika Kiyo. 2011 ;57(1):43-7.

3 Domingos F,  Serra A. Metabolic syndrome: a multifaceted risk factor for kidney stones. Scand J Urol.  2014 ;48(5):414-9. .

4. Patel TN, Shishehbor MH, Bhatt DL.. A review of high-dose statin therapy: targeting cholesterol and inflammation in atherosclerosis. Eur Heart J 2007;28:664-72. 

5. Sur RL, Masterson JH, Palazzi KL, et al. Impact of statins on nephrolithiasis in hyperlipidemic patients: a 10-year review of an equal access health care system. 

    Clin Nephrol 2013;79:351-355.  

6. Viers BR et oth Endoscopic and Histologic Findings in a Cohort of Uric Acid and Calcium Oxalate Stone Formers Urology. 2015 ; 85(4): 771–776.

7.  Weinberg JM. Lipotoxicity. Kidney Int. 2006 ;70(9):1560–6.

8   Kohjimoto Y , et oth . Association of metabolic syndrome traits and severity of kidney stones: results from a nationwide survey on urolithiasis in Japan.

     Am J Kidney Dis. 2013 ;61(6):923-9.

9. Gambaro G, Trichieri A. Recent advances in managing and understanding nephrolithiasis/nephrocalcinosis.F1000Res. 2016 18;5. pii: F1000 Faculty Rev-695.

10. Abate N et oth. The metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis: novel features of renal manifestation of insulin resistance. Kidney Int. 2004; 65(2):386-92.

11. DiBianco JM et oth. Metabolic Syndrome and Nephrolithiasis Risk: Should the Medical Management of Nephrolithiasis Include the Treatment of MetabolicSyndrome?

       Rev Urol. 2015;17(3):117-28

12. Masterson JH et oth. Dyslipidemia is associated with an increased risk of nephrolithiasis.  Urolithiasis. 2015 ;43(1):49-53.

13. Hasna A et oth. Is urolithiasis associated with increased levels of high sensitivity C-reactive protein and interleukin-6 in diabetic patients? J Clin Diagn Res. 2015;9(3):BC01-3.

14. Trinchieri A et oth. Calcium stone disease: a multiform reality. Urol Res. 2005 ;33(3):194-8.

15   Bibilash BS et oth. Stone composition and metabolic status. Urol Res.  2010 ;38(3):211-3.

16. Scholz D. Composition of renal stones and their frequency in a stone clinic: relationship to parameters of mineral metabolism in serum and urine. Urol Res. 1979 ;7(3):161-70

17. Negri AL et oth Clinical and biochemical profile of patients with "pure" uric acid nephrolithiasis compared with "pure" calcium oxalate stone formers. Urol Res. 2007 ;35(5):247-51

18. Friedlander JI et oth. Comparison of the metabolic profile of mixed calcium oxalate/uric acid stone formers to that of pure calcium oxalate and pure uric acid stone formers.

       Urology .2014 ;84(2):289-94.

19. Chou YH et oth. Difference in urinary stone components between obese and non-obese patients. Urol Res. 2011 ;39(4):283-7.

20. Moses R et oth. Changes in stone composition over two decades: evaluation of over 10,000 stone analyses. Urolithiasis. 2015;43(2):135-9.

21. Inci M et oth. Association between body mass index, lipid profiles, and types of urinary stones. Ren Fail. 2012;34(9):1140-3.

22 Soldati L et oth. Relevance of Mediterranean diet and glucose metabolism for nephrolithiasis in obese subjects. J Transl Med. 2014 6;12:34.

23. Lien TH et oth. The Effect of Glycemic Status on Kidney Stone Disease in Patients with Prediabetes. Diabetes Metab. J.  2016 ;40(2):161-6.

 

Голосов пока нет
Статьи по теме
Влияние мочекаменной болезни на функцию почек

Наличие камней даже в течение длительного времени  приводят к недостаточности почек всего в

МКБ у детей и подростков

Программа лабораторного обследования при мочекаменной болезни у детей

Уратные камни

Механизм образования уратных камней абсолютно иной.

Воспалительные камни

Струвиты содержат фосфат кальция, магния и аммония, и образуются при инфекц

Фосфатные камни

Основной процесс болезни при МКБ разворачивается в канальцах почек и мочевыводящих путях. Пр

Оксалатные камни

Образованию наиболее частых оксалатных камней способствует растительная пища с высоким содержание

Смешанные оксалатно-фосфатные камни

Часто камни оказываются смешанные, и определить по виду камня, где преобладают оксалаты, а где фо

Теории камнеобразования

Основной теорией образования камней является физико-химическая теория.

Категории