Лаборатория медицинской диагностики, лицензия ЛО-78-01-006578 от 20.02.2016

Камнеобразование и виды камней

Уважаемые пациенты! График работы детской медицинской сестры в феврале 2019 г.: 2, 4, 5, 6, 9, 11 и 16 числа.

 

Втр, 02/05/2019 - 20:09 / nazarov

Камнеобразование и виды камней

Теории камнеобразования.

Основной теорией образования камней является физико-химическая теория. Эта теория рассматривает мочу при мочекаменной болезни (МКБ) как супернасыщенный солевой раствор, в котором начинают расти кристаллы. Вся проблема образования камней заключается в избытке солей, что способствует ускоренной кристаллизации. Для образования камней требуется повышенное количество йонов кальция и водорода в моче. Если кислот в моче мало, и следовательно, рН мочи высокое (7-8 ед.), то появляются условия для кристаллизации оксалатов и фосфатов кальция. Если кислот в моче много, и рН низкое (5 ед. и ниже), то кристаллизуются другие соли - соли мочевой кислоты, образующейся в печени при обмене белков. Эта теория позволила создать подходы к терапии МКБ, отслеживая и изменяя рН мочи в требуемую сторону с помошью лечебного питания либо даже лекарств. Успешность такого подхода оценивается по динамике рН мочи с помощью портативных рН-метров.    

Но физико-химическая теория не в состоянии ответить на вопрос, почему при одних условиях кристаллизации размеры камней оказываются разными, или они могут обнаруживаться только с одной стороны. Мелкие кристаллы могут уноситься потоком мочи. А для образования крупных камней нужны какие-то дополнительные условия для роста кристаллов, например, нужны места, где имеется замедленный ток мочи. Для появления таких мест застоя мочи имеют значение аномалии анатомического строения почек, что можно установить с помощью современных методов визуализации.

Оксалатные камни

Образованию наиболее частых оксалатных камней способствует растительная пища с высоким содержанием щавелевой кислоты, добавки больших доз аскорбиновой кислоты, из которой образуются оксалаты, злоупотребление грейпфрутовым соком, богатым органическими кислотами. Для профилактики окасалатных камней надо ограничить потребление огурцов, зеленого перца, орехов, свеклы, шпината, соевого белка, шоколада, ревеня, воздушной кукурузы. Уменьшение цитрата в моче является доказанным фактором для образования оксалатных камней и найдено у 40% лиц с МКБ. Поэтому плоды цитрусовых фруктов, особенно апельсинов, лимонов и лайма, оказывают положительное действие у лиц с МКБ, но повышенное содержание сахара во многих фруктовых соках, в том числе апельсиновом соке, является вредным. Свежий томатный сок больше всех других увеличивает содержание цитрата в моче и снижает содержание оксалата. Но при лечении лимонной кислотой надо следить за динамикой рН т.к. лимонная кислота слабая, и рН мочи при ее применении растет, что может приводить к рецидивам камнеобразования.

Удивительно, что как избыточное, так и недостаточное содержание кальция в пище одинаково способствует образованию камней. Адекватное потребление кальция в количестве 600-800 мг в сутки приводит к связыванию избытка щавелевой кислоты в кишечнике. Лимонная кислота является пищевой кислотой, придающей свежесть напиткам. Соли лимонной кислоты (цитраты), заменяя щавелевую кислоту, способны одновременно связывать кальций в моче. 

Повышенная доставка калия и магния, получаемых из фруктов и овощей, также препятствует образованию мочевых камней, поскольку калий способствует повышению уровня цитрата в моче, а магний уменьшает всасывание щавелевой кислоты из кишечника. Подтверждением является факт  снижения оксалата в моче при добавке к пище цитрата калия.  Другим способом уменьшить всасывание оксалатов из кишечника является прием пробиотиков. Полезен витамин В6 (пиридоксин) для уменьшения количества оксалатов в моче. 

Фосфатные камни

Основной процесс болезни при МКБ разворачивается в канальцах почек и мочевыводящих путях. При фосфатных камнях в отличие от оксалатных камней обнаруживаются кристаллы апатитов во внутренних медуллярных собирательных трубочках, что сочетается с рубцеванием интерстиция почек, что заканчивается интерстициальным фиброзом - нефрокальцинозом. Это изредка составляет основу для развития почечной недостаточности.  Другой причиной являются фосфатные коралловидные камни в лоханке и чашечках почки.

Остеопороз как необходимость повышенного использования солей кальция и вит D  может способствовать образованию фосфатных камней. По биохимическим анализам крови установить наличие МКБ нельзя. Но состав минеральных веществ мочи у лиц с МБК особый, и он определяет вид образующихся камней. Фосфатные камни образуются в тех случаях, когда имеется высокая концентрация кальция и фосфора в моче. Т.е. нужно присутствие не одного, а обоих компонентов.  Фосфаты могут кристаллизоваться при малом содержании кислот в моче и при рН 6.5 и выше.  Здесь отмечается важность рН для образования как оксалатов, так и фосфатов. Наверно стабильность поддержания рН в жизни непостоянна и наблюдаются пики рН, способствующие кристаллизации и тогда активно идет процесс камнеобразования. Ингода камни определенного состава вырастают удивительно быстро. Высокое потребление соли также способствует камнеобразованию, поскольку увеличивает  рН мочи и выведение кальция с мочей. Уменьшение потребления натрия снижает экскрецию кальция и будет положительно сказываться на возврате фосфатных камней. Но умеренное потребление соли особенно при фосфатах может быть благоприятно, поскольку увеличивают жажду и потребление воды. 

Смешанные оксалатно-фосфатные камни

Часто камни оказываются смешанные, и определить по виду камня, где преобладают оксалаты, а где фосфаты сложно. Надо подчеркнуть, что для образвания как оксалатных так и фосфатных камней требуется избыток кальция.  Частота смешанных камней не должна удивлять, поскольку одна разновидность (фосфаты) способствует образованию камней другой разновидности (оксалаты). Обе категории солей  кристаллизуются в сходных обстоятельствах при малом содержании кислот в моче с рН 6.5. Надо подчеркнуть, что для образования оксалатных и фосфатных камней требуется избыток йонов кальция.

Кристаллы фосфата кальция действуют как "ядра" для дальнейшего образования камней. Местами прикрепления ядер часто оказываются зоны повреждения эпителия вследствие инфекции,   инородных тел, оксилительного повреждения. Формирующиеся ядра активно захватываются клетками в области тонких колен петель Генле и заносятся под эпителий канальцев почек, где начинается формирование "зародышей" камней. В процессе своего роста фосфаты постепенно начинают «рождаются» из-под клеток в области сосочков, на них оседают новые кристаллы фосфатов или может оседать другая соль - оксалат кальция. Поэтому в составе камня среди оксалатов моногидратов (веввелитов) или дигидратов (ведделлитов) имеется часть фосфата  кальция из ядра.

Уратные камни

Механизм образования уратных камней отличается от оксалатно-фосфатных камней.   Для этого требуется повышенный уровень мочевой кислоты в крови. Эпидемиологами установлено, что повышенный уровень мочевой кислоты в крови свыше 0.40 ммоль/л выявляется у населения значительно чаще, чем основное проявление подагры в виде артрита. Поэтому было выделен самостоятельный синдром - увеличение мочевой кислоты в крови без артрита или иначе гиперурикемия, состояние которое одинаково часто приводит к развитию камней из мочевой кислоты, как и подагра. Частота ожирения, метаболического синдрома, сахарного диабета у лиц с гиперурикемией высока, и при этих заболеваниях камни образуются чаще. Почки выделяют около 70% образуемой мочевой кислоты, что составляет в норме 250 – 750 мг за сутки, примерно 15-20% выделяется кишечником, остальное количество - через кожу. В норме мочевая кислота присутствует в моче в растворимой, но частично в нерастворимой форме. При низкой рН (5.75 и ниже) количество мочевой кислоты в нерастворимой форме увеличивается, что заканчивается клисталлизацией солей и образованием камней.

Злоупотребление мясной пищей, в которой содержится большое количество белка- основного источника мочевой кислоты, приводит к избыточному выделению солей мочевой кислоты через почки и их кристаллизации в моче. При метаболическом синдроме или подагре в условиях повышенного потребления мясных продуктов появляется избыток мочевой кислоты, а также меньше образуется аммония, что приводит к снижению содержания щелочей в моче с низким рН. Это приводит к кристаллизации уратов и образованию камней.

Воспалительные камни

Струвиты содержат фосфат кальция, магния и аммония, и образуются при инфекциях мочевых путей микроорганизмами типа протея, синегнойной палочки, энтеробактерий, способными разлагать мочевину. Условием для кристаллизации струвитов является наличие щелочной мочи с высоким рН, и применение антибиотиков для лечение инфекции мочевыводящих путей являются основой профилактики струвитных камней. 

Инфекция мочевого тракта поражает половину всех женщин, которые отмечают, по меньшей мере, один эпизод инфекции в течении жизни.Предрасположенность к инфекциям мочевыводящих путей у женщин гораздо выше, чем у мужчин. Это обусловлено особенностями строения их организма. У женщин более короткий мочеиспускательный канал, поэтому микробы зачастую беспрепятственно проникают в мочевой пузырь, вызывая в нем периодически воспалительный процесс. Большинство из них в форме острого неосложенного цистита вызывается кишечной палочкой (86%). Хотя острый неосложненный цистит не относится к серьезным заболеваниям, но качество жизни при этом заболевании серьезно страдает. Женщины пропускают работу или учебные занятия. Кроме того, приходится ограничивать сексуальную активность в течение недели.

Классические признаки инфекции мочевого тракта включают боли и рези при частом мочеиспускании малыми порциями. Иногда может появиться болезненность над лоном. Появление частого мочеиспускания или дизурии особенно вскоре после сексуального акта имеет положительное значения для диагностики цистита в 90%. Обычно врач не обнаруживает других симптомов за исключением чувствительности живота над лоном у 10-20% больных женщин. Лабораторное обследование обнаруживает бактерии в 84%, лейкоциты в 11% и в 5% наблюдений отклонений в анализе мочи нет. Острый пиелонефрит с переходом инфекции на почки может подозреваться у лиц, которые выглядят больными и, особенно, если они имеет повышенную температуру, сердцебиение, болезненность при поколачивании по пояснице.

Неосложненный цистит является одним из наиболее частых показаний к противомикробным препаратам. Чувствительность возбудителей инфекции к антибиотикам постепенно снижается. Кроме того, частое применение антибиотиков может вызвать нарушения в других органах, например, дисбактериоз кишечника. Вместо одной инфекции после курса антибиотикотерапии могут развиваться другие инфекции из-за изменения микрофлоры под действием антибиотика. Конечно, неосложненный цистит может пройти без лечения антибиотиками у 25-40% больных, но это приводит к удлинению сроков болезни и возможности перехода инфекции в пиелонефрит. 

 

 
Голосов пока нет