Лаборатория медицинской диагностики, лицензия ЛО-78-01-006578 от 20.02.2016

Заболевания, ассоциированные с синтезом парапротеинов.

Уважаемые пациенты! Детская медицинская сестра принимает пациентов 3, 10-11, 13-14, 17-21, 24-28  июня и каждую субботу месяца.

Обращаем ваше внимание на то, что в летний период по будням наш Медицинский центр работает до 15.00.

 

Пт, 03/30/2018 - 16:26 / admin

Заболевания, ассоциированные с синтезом парапротеинов.

Парапротеинемии. 

Заболевания, при которых может быть выявлен синтез парапротеина (ПП), представляют собой широкий спектр процессов. Перечень основных нозологических форм и их клинических разновидностей, а также сравнительная встречаемость ПП при этих процессах представлены в таблице. Очевидно, что ПП отмечается как при классических гематоонкологических заболеваниях, таких как множественная миелома (ММ) и болезнь Вальденстрема, так и при разнообразных неонкологических процессах, имеющих разный прогноз и требующих различной терапии. Кроме того, ПП может быть транзиторно индуцирован при некоторых инфекционных или аутоиммунных заболеваниях.

Таблица. Основные заболевания и состояния, связанные с парапротеинами, и их сравнительная встречаемость (на основе анализа 600 клинических образцов в специализированной клинике).

Характеристика

процесса

Нозологические

формы и состояния

Основные  разновидности

Встречаемость при выявлении парапротеина

Предзаболевания

Моноклональная гаммапатия неясного значения (МГНЗ)

Транзиторная парапротеинемия

20%

Доброкачественная парапротеинемия (>5 лет)

Асимптоматическая (тлеющая) миелома

Без прогрессии (МГНЗ)

Не злокачественные процессы

Парапротеинемическая полинейропатия

IgM>>IgA=IgG

Моноклональный РФ/криоглобулинемия

I тип Моноклональный

II тип Эссенциальный (смешанный)

III тип Поликлональный

Холодовая гемолитическая анемия (моноклональная)

Холодовые агглютинины IgM/каппа

Амилоидоз

AL-амилоидоз

Болезнь отложения      легких цепей

Миседематозный лишай (склеромикседема)

IgG/каппа

Редко

POEMS-синдром

болезнь Кастелмана

Редко

Злокачественные процессы

Множественная миелома

IgG

50%

IgA

20%

Миелома Бенс-Джонса (болезнь легких цепей)

15%

Биклональная

2-4%

Несекретирующая

Редко

Редкие формы:

IgD>IgM>IgE

Редко

Макроглобулинемия Вальденстрема

IgM

4%

Солитарная плазмацитома

 

1%

Лимфопролиферативные заболевания

Лимфома/ХЛЛ

5%

Болезнь тяжелых цепей

Альфа/гамма/мю

 
 *  POEMS – полинейропатия, органомегалия, полиэндокринопатия, моноклональный компонент, кожные изменения.
 

Моноклональные гаммапатии невыясненного значения. 

При скрининговых обследовниях выявляемость ПП в популяции после достижения 50 лет резко увеличивается и достигает 4–7% у лиц старше 65 лет. Однако большинство впервые выявленных случаев парапротеинемии в общей популяции представляют собой бессимптомные моноклональные гаммапатии невыясненного значения (МГНЗ). Термин “МГНЗ” указывает на случаи парапротеинемии без других признаков онкогематологического заболевания, которые не требуют специфического лечения. К числу таких признаков относят увеличение числа плазматических клеток костного мозга, анемию, гиперкальцемию, поражения почек и изменения костей. Концентрация ПП при МГНЗ ниже 30 г/л и обычно не превышает 10–15 г/л. Кроме того, при МГНЗ ПП выявляется на фоне поликлональных иммуноглобулинов, т. е. угнетения нормального синтеза иммуноглобулинов не происходит. К МГНЗ относят случаи транзиторного выявления ПП, обычно обусловленные дизрегуляцией иммунной системы на фоне перенесенной инфекции, а также доброкачественную парапротеинемию, которая отмечается при сохранении ПП без прогрессирования в ММ или другое заболевание в течение 5 лет наблюдения. При транзиторной парапротеинемии концентрация ПП обычно ниже 3 г/л.

В большинстве случаев при МГНЗ моноклональный компонент в моче не выявляется. Обнаружение клональности синтеза свободных легких цепей в сыворотке крови при МГНЗ является неблагоприятным признаком, указывающим на высокий риск злокачественной трансформации. Наибольшим риском в отношении развития ММ обладают формы асимптоматической (тлеющей) миеломы, которые сопровождаются высокой концентрацией ПП в сыворотке крови и значительным процентом плазматических клеток в костном мозге. При обнаружении ПП менее 15 г/л в отсутствие клинической симптоматики электрофорез белков сыворотки должен проводиться ежегодно. Особый риск представляет собой выявление ПП у пациентов без симптомов миеломы моложе 50 лет, поскольку частота МГНЗ у лиц до 50 не превышает 1%. В этом случае большинство выявленных случаев парапротеинемии будут указывать на ММ.

При выявлении ПП у обследованных моложе 50 лет необходимы более частые повторные обследования, поскольку у них отмечается высокий риск развития ММ. Если концентрация ПП составляет более 15 г/л, вне зависимости от возраста рекомендуется проведение расширенного обследования, включающего электрофорез 24-часового образца мочи и иммунофиксацию каждые 3–6 месяцев, поскольку риск злокачественной трансформации очень высок.

Множественная миелома. 

Основным заболеванием, которым сопровождается ПП, является ММ. В популяции Северной Европы ежегодная заболеваемость ММ составляет 50 случаев на 1 млн жителей, пик заболеваемости приходится на 70 лет. При ММ в сыворотке крови ПП чаще всего представлен IgG (60%), реже IgA (20%). Оставшиеся около 20% случаев приходятся на миелому БенсДжонса, связанную с продукцией свободных легких цепей каппа или лямбда (20%), которые могут быть обнаружены в моче. В 2–4% случаев миеломы может отмечаться биклональный ПП, представленный иммуноглобулинами разных классов или одного класса, но содержащий легкие цепи разных классов. Изменения концентрации ПП служит показателем эффективности лечения ММ. Мониторинг концентрации ПП при миеломе на фоне терапии должен осуществляться каждые 3 месяца. Если содержание ПП снизилось ниже детектируемого, повторное измерение целесообразно проводить через 6 или 12 месяцев.

Макроглобулинемия Вальнедстрема.

Макроглобулинемия Вальнедстрема представляет собой лимфоплазмацитарную лимфому с продукцией моноклонального IgM. Лимфоплазмацитарные опухолевые клетки с характерным иммунофенотипом диффузно распределены в лимфатических узлах, селезенке и костном мозге. Высокая концентрация моноклонального IgM часто превышает 30 г/л и приводит к увеличению вязкости крови и ряду характерных жалоб, включающих спутанность сознания, слепоту, склонность к кровоточивости, сердечную недостаточность и гипертензию. При макроглобулинемии высокое содержание ПП крови может быть причиной ряда клинических состояний, таких как криоглобулинемия 1-го типа, парапротеинемическая полинейропатия и холодовая гемолитическая анемия. При других разновидностях лимфом и хроническом лимфолейкозе ПП класса IgM отмечается у 20% больных, однако концентрация ПП обычно ниже, чем 30 г/л.

Болезнь тяжелых цепей.

Болезнь тяжелых цепей, при которой синтезируется только тяжелая цепь иммуноглобулина, очень редко встречается в европейской популяции. Болезнь альфа-цепи чаще развивается у выходцев с Ближнего Востока и сопровождается тяжелой малабсорбцией в тонком кишечнике. Болезнь тяжелой цепи гамма напоминает лимфому и часто сопровождается аутоиммунными проявлениями, например ревматоидным артритом, синдромом Шегрена и системной красной волчанкой. Болезнь мю-цепи протекает с клиникой хронической лимфоцитарной лейкемии и может сопровождаться синтезом свободной легкой цепи, однако синтез полной молекулы иммуноглобулина отсутствует.

Криоглобулин.

Криоглобулины выявляются при криоглобулинемических васкулитах (криоглобулинемиях). Выделяют три типа криоглобулинемии. Криоглобулины первого типа характеризуются присутствием в плазме ПП, обычно классов IgM или IgG. Основными причинами их появления являются лимфопролиферативные заболевания, прежде всего макроглобулинемия Вальденстрема, реже миелома, хронический лимфоцитарный лейкоз и различные формы лимфом. Криоглобулины выявляются у 20% больных с парапротеинемиями на фоне лимфопролиферации, однако менее чем в половине случаев отмечается клиническая симптоматика, связанная с увеличением вязкости крови, например головные боли, нарушения зрения, геморрагии сосудов сетчатки и синдром Рейно. При втором типе криоглобулины имеют смешанный состав, включая моноклональный компонент, обычно ревматоидный фактор класса IgM, и поликлональный IgG. Основным инфекционным агентом, приводящим к развитию смешанной криоглобулинемии, является гепатит С. Реже смешанная криоглобулинемия является случайной находкой у больных с заболеваниями соединительной ткани, лимфопролиферативными процессами и скрытыми инфекциями. При поликлональной криоглобулинемии третьего типа ПП в составе криопреципитата не отмечается.

Агглютинины. 

Феномен холодовой гемагглютинации был впервые обнаружен K. Landsteiner в 1903 г. Антиэритроцитарные антитела (холодовые агглютинины), представленные ПП класса IgM, являются основной причиной холодовой аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА). Отличительной особенностью моноклональных агглютининов является их способность к гемоагглютинации в большом диапазоне температур. Холодовые агглютинины направлены против I-антигена эритроцитов и являются комплемент-фиксирующими. Анти-(I) антитела обычно выявляются при первичной холодовой АИГА и АИГА на фоне лимфопролиферативных заболеваний и инфекций, в т. ч. микоплазменной пневмонии и цитомегаловируса.

Нейропатии. 

При хронических периферических нейропатиях у 20–30% больных могут быть обнаружены моноклональные аутоантитела к компонентам периферических нервов: ганглиозидам, гликолипидам и антитела к MAG. Часто аутоантитела появляются на фоне МГНЗ или макроглобулинемии Вальденстрема. “Парапротеинемический нейропатический синдром”, возникающий на фоне парапротеинемии IgM, проявляется клиникой сенсорной полиневропатии с атаксией и офтальмоплегией. Периферическая невропатия является основным клинически значимым проявлением МГНЗ и может отмечаться у 5–20% больных. Моноклональный компонент может не выявляться с помощью электрофореза белков сыворотки, однако может быть обнаружен при использовании более чувствительных методов, например изоэлектрофокусирования. В ряде случаев холодовая АИГА и полинейропатия на фоне парапротеинемии могут сочетаться, что обусловлено перекрестной реакцией аутоантител к гликолипидам периферических нервов и сиаловым остаткам гликолипидных антигенов эритроцитов. Полинейропатия может выступать компонентом “POEMS синдрома”, представляющего сочетание остеосклеротической миеломы и болезни Кастелмана. При этом симптомокомплексе развивается характерное поражение ряда внутренних органов, включая эндокринопатию, отек зрительного нерва, органомегалию, изменения кожи. Основную роль в развитии POEMS синдрома играет нарушение синтеза цитокинов, таких как VEGF и IL-6. Близким по механизмам патогенеза POEMS синдрому является микседематозный лишай или склеромикседема. Это редкое заболевание кожи, связанное с диффузными изменениями и уплотнением кожи на конечностях, туловище и лице, с отложением муцина в дерме и выраженным фиброзом. У большинства больных в сыворотке крови может быть обнаружен ПП класса IgG/каппа. 

Диагностическая значимость обнаружения ПП значительно увеличивается при характерной клинической картине, указывающей на миелому или макроглобулинемию. При скрининге методом электрофореза или иммунофиксации у лиц с отсутствием клинических проявлений миеломы обнаружение ПП указывает на МГНЗ. К клиническим показаниям для исследования ПП относят боли в костях, патологические переломы, полинейропатию, лихорадку, анемию. Для парапротеинемий характерны такие лабораторные показатели, как увеличение скорости оседания эритроцитов, протеинурия и азотемия, гиперкальцемия, увеличение содержания общего белка сыворотки, а также изменения в составе основных белковых фракций. Инфекционные процессы также часто сопутствуют миеломе, поскольку синтез парапротеина подавляет синтез нормальных иммуноглобулинов, что ведет к нарушению функций иммунной системы. Иммунохимическое исследование основных иммуноглобулинов сыворотки крови IgG, IgA, IgM позволяет выявить изменение их синтеза. Однако при измерении ПП иммунохимическое определение иммуноглобулинов не рекомендовано в связи с частым феноменом “прозоны” при высоких концентрациях и неточностью измерения моноклональных молекул, поскольку особенности синтеза в миеломной клетке меняют антигенные свойства ПП. Во всех этих случаях методом выбора для выявления и измерения ПП является электрофорез с иммунофиксацией белков сыворотки и мочи.

Средняя: 5 (2 оценки)