Лаборатория медицинской диагностики, лицензия ЛО-78-01-006578 от 20.02.2016

Амилоидоз.

Уважаемые пациенты! График работы детской медицинской сестры в январе: с 9 по 19 включительно, 23, 24, 26, 29-31 числа.

 

Пт, 03/30/2018 - 16:44 / admin

Амилоидоз.

Амилоидоз.

Амилоидоз - это группа заболеваний, при которых происходит экстрацеллюлярное отложение патологических, нерастворимых фибрилл в различных тканях и органах. Фибриллы имеют характерную бета-складчатую конфигурацию, которая обеспечивает яблочно-зеленое светопреломление в поляризованном светепри окраске по Конго Рот. Эти белки утрачивают характерную для белков третичную конформацию и образуют отложения, вызывающие повреждение внутренних органов. Белок предшественник амилоида, обозначаемый как М-белок, обычно присутствует в крови или моче. Среди 24 различных типов белков-предшественников находятся иммуноглобулины, аполипопротеины, протеогормоны, транспортные белки и другие. Хотя эти белки-предшественники имеют малое сходство в размерах и структуре, но образуемые амилоидные фибриллы морфологически неотличимы одна от другой. Типы амилоидоза классифицируются на основе амилоидогенного белка-предшественника, а также распределения амилоидных депозитов, которые могут оказаться системными или локализованными. При системном амилоидозе амилоидогенные белки производятся в месте, отличном от места амилоидных отложений. Напротив, при локализованной болезни амилоидогенные белки производятся в месте амилоидных отложений. Наиболее общей формой повсеместно является амилоидоз легких цепей (AL-амилоидоз), при котором фибриллы образуются из моноклональных легких цепей иммуноглобулина, и АА амилоидоз из реактанта острой фазы воспаления, сывороточного амилоида А. Наследственный амилоидоз, вызываемый рядом мутаций в генах, которые кодируют нормальные растворимые белки плазмы, такие как транстиретин (TTR), лизоцим, аполипопротеин А-I и А-II, наблюдается нечасто и имеет особенно высокую встречаемость в некоторых географических регионах. Мало известно относительно механизма, приводящего к потере вторичной и третичной стабильности белков в физиологических условиях и причинах отложения в виде фибрилл в органах-мишенях. Посттрансляционная модификация амилоидогенных или ассоциированных белков или изменения в локальном тканевом окружении, особенно связанные со старением и окислительным стрессом, представляются важными факторами в начале и прогресии болезни и могут играть роль в вариабельности клинических проявлений.

Первичный амилоидоз AL, как было указано, является наиболее частым типом системного амилоидоза. Хотя AL-амилоидоз типично описывается как редкое заболевание, его встречаемость сходна с ходжкинской лимфомой или хроническим миелолейкозом. Заболевание поражает от 5 до 12 человек на 1 млн населения в год, хотя результаты аутопсий указывают, что эта цифра может быть выше. Амилоидогенный белок при AL-амилоидозе представлен легкими цепями иммуноглобулина или фрагментом легких цепей, которые производятся клональной популяцией плазматических клеток костного мозга. Количество плазматических клеток, участвующих в этом расстройстве, невелико и составляет 5-10%, но примерно у 10-15% больных AL-амилоидозом сочетается с множественной миеломой. В этих случаях обнаруживается более 20% плазмоцитов в костном мозге, и продолжающееся отложение амилоида приводит в прогрессивной мультиорганной недостаточности.

Ключевым условием формирования всех типов амилоидоза является нарушенное сворачивание белка, который в норме растворим. При AL-амилоидозе нарушение конформации белка является результатом либо протеолиза или особой последовательности аминокислот, что делает легкие цепи термодинамически нестабильными и склонными к самоаггрегации. Агрегаты образуют профиламенты, которые соединяются в амилоидные фибриллы. Во всех типах амилоидоза гликозаминогликановая часть протеогликана и сывороточный белок Р (SAP) взаимодействуют с амилоидными отложениями, способствуя окончательному образованию фибрилл и его стабильности в тканях. Функциональные нарушения является результатом разрушения архитектуры органов амилоидными депозитами. Однако имеются доказательства того, что амилоидогенные белки-предшественники или агрегаты белков-предшественников оказывают прямой цитотоксический эффект, что также вносит вклад в проявления амилоидоза. При  AL-амилоидозе клональная популяция плазматичеcких клеток экспрессирует лямбда легкие цепи более часто, чем каппа цепи в соотношении примерно 3:1, несмотря на более значительную пропорцию каппа плазматических клеток, чем лямбда экспрессирующих плазматических клеток в нормальном костном мозге. Гены вариабельного региона (VL) легких цепей, которые экспрессируются  AL-клонами, включают некоторые из них, которые экспрессируются менее часто в нормальном репертуаре иммуноглобулина, указывая, что закодированные особенности могут вносить вклад в предрасположенность определенных подтипов легких цепей формировать амилоид. Доказательства антиген-селективного давления амилоидогенных VL генов, как и гомогенности соматических мутаций, поддерживает концепцию, что моноклональная трансформация большинства амилоидогенных плазматических клеток наблюдается после созревания В-клеток и  клональной селекции в лимфоидных фоликуллах. Были установлены связи между участием VL генов иммуноглобулина и вовлечением органов, пораженных амилоидозом . Этот органный тропизм может быть обусловлен антигенной аффинностью клональных легких цепей. Органами, наиболее часто поражаемыми при  AL-амилоидозе, являются сердце, печень, почки, кишка и периферические нервы, однако любые другие ткани, исключая мозг, могут быть вовлечены в патологический процесс. Вовлечение почек проявляется клинически в виде нефротического синдрома с прогрессивным ухудшением почечной функции. Примерно в 10% наблюдений амилоидные отложения определятся в сосудистой системе почек или тубулоинтерстиции, вызывая почечную дисфункцию без значительной протеинурии. Гепатомегалия является результатом застоя при сердечной недостаточности или амилоидной инфильтрации печени, при которой печень в типичных случаях оказывается каменистой плотности и нечувствительной при пальпации. Значительное повышение щелочной фосфатазы с только незначительным повышением трансаминаз является характерным для амилоидоза печени, поскольку отложение амилоида избирательно наблюдается в синусоидах. Вовлечение автономной нервной ситемы может проявляться ортостатической гипотензией, быстрой насыщаемостью в результате нарушенного опорожнения желудка, эректильной дисфункцией и нарушением моторики тонкого кишечника.

Двухсторонняя дистальная сенсорная невропатия, прогрессирующая от болей до моторной невропатии, является обычным проявлением поражения периферической нервной системы. Вовлечение мягких тканей характеризуется макроглоссией, синдромом карпального канала, кожными узелками, артропатией, алопецией, дистрофией ногтей, увеличением субмандибулярных желез, периорбитальной пурпурой и огрубением голоса. Макроглоссия, хотя и присутствует у меньшинства больных, но является визитной карточкой  AL-амилоидоза. Эндокринопатии, такие как гипотиреоз и гипоадренализм, являются редкими, но наблюдаемыми при  AL-амилоидозе расстройствами в результате инфильтрации желез амилоидными фибриллами.

Нарушение работы сердца при амилоидозе. 

Амилоидные отложения в сердце приводят к быстро прогрессирующей сердечной недостаточности с возможными нарушениями проводимости в результате формирования рестиктивной кардиомиопатии, что обычно определяет неблагоприятный прогноз больного. Стенки сердца концентрически утолщаются с нормальными или уменьшенными размерами камер. Фракция выброса может оставаться нормальной или слегка пониженной, но нарушенное желудочковое наполнение постепенно ограничивает сердечный выброс. Диастолическая дисфункция является следствием прогрессирующего утолщения стенок, повышения жесткости миокарда и разрушения экстрацеллюлярного матрикса вследствие отложения амилоида. Низкий вольтаж зубцов ЭКГ может быть обнаружен у значительной части больных и часто ассоциируется с псевдоинфарктным паттерном. Имеется несколько типов сердечного амилоидоза, которые классифицируются согласно биохимической природе амилоидных депозитов. При  AL-амилоидозе фибриллы амилоида формируются из агрегированных субъединиц моноклональных легких цепей . При сенильном амилоидозе за кардиомиопатию ответственен дикий тип транстиретина (wild-type). При наследственном типе амилоидоза мутации в молекуле транстиретина приводят к накоплению амилоидного белка в сердце и почках.

Среди всех этих типов AL-амилоидоз имеет наихудший прогноз. Возможное объяснение состоит в том, что легкие цепи иммуноглобулина оказывают прямой негативный эффект на инотропную функцию кардиомиоцитов, нарушая процессы сопряжения «возбуждения-сокращения» через повышенный оксидативный стресс. Отложения свободных легких цепей иммуноглобулинов неблагоприятно изменяет редокс состояние в кардиомиоцитах, затрудняя доступ кальция  и приводя к нарушению контрактильной функции.

Определение мозгового натриуретического пептида (BNP) может быть использовано для оценки риска и последующего выявления болезни сердца. Повышение BNP соответсвует стадии сердечной недостаточности даже у больных с почечной недостаточностью,  а также тех, кто подвергается гемодиализу. Поэтому этот тест был валидирован как маркер риска ХСН, что позволило установить строгую корреляцию между уровнем NT-pro-BNP и поражением сердца у  больных  AL-амилоидозом. При амилоидозе сердца BNP освобождается из кардиомиоцитов в результате увеличения активности гена BNP и экспрессии белка в желудочках сердца. 

У больных с кардиологическими заболеваниями с отсутствием амилоида в миокарде также выявлена хорошая корреляция между BNP и дистолической дисфункцией и ростом конечно-дистолического напряжения стенок. Но в исследовании Biolo A et al. (2008) интересной находкой оказался тот факт, что наивысший уровень BNP отмечен в группе больных AL-амилоидозом, несмотря на то, что в АА контрольной группе амилоидоза имелась сходная сердечная масса, толщина стенок и тяжелая диастолическая дисфункция. Эти данные подтверждают, что увеличение BNP может отражать не только повышенное левожелудочковое давление наполнения, но также прямое повреждение миоцитов вследствие экстрацеллюлярного отложения легких цепей при амилоидозе сердца.

Альтернативным объяснением сердечной недостаточности при AL-амилоидозе является нарушение обмена веществ в экстрацеллюлярном матриксе (ЭЦМ), что приводит к нарушениям «миоцит-миоцит» сопряжения и негативно отражается на функции миокарда. Поэтому отложение амилоидных фибрил имеет высокую вероятность нарушения матриксного гомеостаза. Изменения регуляторных протеаз экстрацеллюлярного матрикса отражают состояние одного из важных протеолитических путей, который может приводить к ремоделированию левого желудочка путем изменения структуры экстрацеллюлярного матрикса и его состава. Состав матрикса определяется, частично, деградацией коллагена и других фибриллярных белков, которые находятся под контролем матриксных металлопротеиназ (ММП) и их тканевых ингибиторов (ТИМП).

ММП представляют собой семейство цинк-содержащих энзимов, которые действуют протеолитически на структурные белки ЭЦМ и биологически активные молекулы, включая другие ММП, и тем самым участвуя в поддержании гомеостаза ЭЦМ. Имеется несколько подгрупп ММП, разделенных по структурно-функциональным классам, которые включают интерстициальные коллагеназы (ММП-1,-8,-13), гелатиназы (ММП-2,-9), стромелизины/матрилизины( ММП-3,-7) и мембранные ММП. ТИМП ингибирует активные ММП, а также модифицируют другие ростовые регуляторные эффекты. В ввиду плеотропного действия в отношении субстрата, изменения миокардиальных ММП могут предсказать изменения в составе ЭЦМ. Уровни ММП и ТИМП в миокарде находят отражение в их содержании в плазме. Однако протеолитический потенциал ММП лучше отражается соотношением ММП/ТИМП как важнейшей детерминантой деградационных процессов в ЭЦМ.

В настоящее время определение ММП и ТИМП можно осуществить, используя высоко чувствительный ИФА анализ сыворотки крови. Но не все ММП в равной степени оптимальны для анализа. Хотя предшествующими исследованиями было установлено, что уровень миокардиальной ММП-1 понижен у больных с ремоделированием левого желудочка, но уровень ММП-1 часто оказывается ниже уровня чувствительности большинства ИФА тестов. Это относится и к низкой встречаемости определяемого уровня ММП-13 в плазме. Поэтому эти два образца металлопротеиназ ( ММП-1 и ММП-13) определять нецелесообразно. Возможным подходом является исследование двух представителей класса желатиназ, а именно ММП-2 и ММП-9. ММП-2 - это желатиназа, которая деградирует коллаген IV мембран, фибронектин и ламинин. ММП-2 разрушает новосинтезированные коллагеновые волокна до их связывания, вызываемого лизилоксидазой. Она также деградирует пептиды фибриллярного коллагена. MMP-9 является желатиназой, близкой к ММП-2, но имеющей очень низкую каталитическую способность к структурным протеинам. Однако ММП-9 вовлекается в протеолитичеcкую активацию важных биологически активных белков, таких как TGF-β и других «профиброзных» белков .  ММП-7 - это матрилизин, который имеет низкую каталитическую способность к структурным белкам ЭЦМ, но широчайший профиль в отношении биологически активных белков/пептидов по сравнению с другими ММП. Эти субстраты включают матрикины, такие как остеопонтин, тромбоспондин и TGF-β, т.е. все профиброзные по своей природе белки. Повышенный уровень ММП-7 будет вносить вклад в изменение состава ЭЦМ, активируя профибротические пептиды и увеличивая фибриллярный коллаген. Показано, что уровень ММП-7 повышен в зависимости от возраста еще до изменений в уровнях других видов ММП. Мембранные ММП являются трансмембранно переносимым классом ММП, поэтому их измерение в плазме является проблематичным.

ТИМП -1 и ТИМП-2 являются основными изучаемыми ингибиторами, которые изменяются в миокарде, что установлено на моделях животных и при заболеваниях сердца в клинике. Недавно был разработан и валидизирован метод, обеспечивающий измерение специфичного кардиоваскулярного ТИМП-4, который экспрессируется только в сердце и аорте. Дополнительно к связыванию активных мест ММП, ТИМП обладают другими биологическими функциями. Например, ТИМП могут влиять на регуляцию миокардиального роста, способствуя гипертрофии кардиомиоцитов.

В исследовании BioloARamamurthyS, ConnorsLH, etal(2008) установлено, что наличие амилоидоза миокарда ассоциируется с увеличением уровней фракции ММП-9 и его ингибитора ТИМП-1 в крови и в биоптатах миокарда. Хотя уровень циркулирующей фракции ММР-9 увеличивался как при вовлечении, так и при отсутствии поражения сердца при AL-амилоидоза, но уровень ТИМП-1 в крови увеличивается только при амилоидозе миокарда, что может отражать пониженную деградацию коллагена и рост экстрацеллюлярного матрикса, что будет способствовать развитию диастолической формы хронической сердечной недостаточности.

Тонкоигольная биопсия при амилоидозе. 

 В прошлом биопсия десны или подслизистой прямой кишки рассматривалась в качестве золотого стандарта для диагноза системного амилоидоза. В настоящее время в качестве скрининга используется выявление фибрилл амилоида в подкожном жире, который получают с помощью тонкоигольной аспирации. 

Эта методика была предложена в 1973 году Westermark и Stenkvist и стала предпочтительным диагностическим методом благодаря своей простоте, низкой цене и отсутствию значимых осложнений в сочетании с хорошей чувствительностью и специфичностью. Этот метод часто рассматривается как скрининг амилоидоза при неясной клинической картине.

Тонкоигольчатая аспирция абдоминального жира является простой процедурой, которая дает положительный результат примерно у 70% больных с амилоидозом AL. Амилоид представляется как аморфная эозинофильная субстанция, которая окрашивается в оранжевый цвет при окраске Конго Рот. Кроме этого, наблюдается характерное яблочно-зеленое лучепреломление при поляризационной микроскопии. Чувствительность обследования можно повысить при использовании большого размера игл для аспирации. Корректная интерпретация окраски Конго Рот требует опыта и отчасти субъективна. VanGameren при оценке результатов аспирации жира рекомендовал рутинное независимое исследование положительных окрашенных Конго Рот образцов для повышения чувствительности. Ложно негативные результаты могут быть связаны с вариабельной или бледной окрашиваемостью ткани. Другая проблема состоит в преимущественном отложении амилоида во внутренних органах в зависимости от типа амилоидоза. Например, транстиретиновый тип амилоидоза чаще наблюдается в тканях сердца. Отложения в коже редко наблюдаются даже в развернутой фазе нескольких типов наследственного амилоидоза. 

Результаты одиночного исследования часто не являются клинически окончательными и требуют повторных биопсий для определения амилоидоза.

Свободные легкие цепи иммуноглобулинов - маркер прогнозирования AL-амилоидоза.

Точное определение типа амилоидоза у каждого пациента является критическим шагом в установлении прогноза заболевания и при планировании терапевтических подходов. Хотя в настоящее время нет возможности излечить амилоидоз, но современные методы лечения устраняют клетки, которые синтезируют белки-предшественники амилоида, и может ограничить дальнейшее отложение белка и улучшить в целом функцию органов. Так, при амилоидозе AL, который образуется из моноклональных легких цепей, синтезируемых злокачественным клоном плазматических клеток, лечение должно включать химиотерапию и трансплантацию стволовых клеток. При АА амилоидозе, который ассоциирован с хроническим воспалением или инфекцией, лечением выбора явлется контроль заболевания При некоторых случаях семейного амилоидоза трансплантация печени является терапией выбора.  

Сывороточная концентрация свободных легких цепей иммуноглобулинов (СЛЦ) является более эффективным маркером прогнозирования и лечения системного AL-амилоидоза по сравнению с электрофорезом белка и методом иммунофиксации, поскольку имеет более высокую чувствительность и является  количественным маркером. Пределы детекции СЛЦ с помощью электрофореза сывороточных белков и иммунофиксации варьируют от 500 до 2000 мг/л и от 150 до 500 мг/л соответственно, в то время как анализ СЛЦ с помощью иммунохимических методов обычно детектируется СЛЦ в концентрации выше 5 мг/л. Референтными значениями для каппа цепей являются 3.3-19,4 мг/л, для лямбда - 5,7-26,3 мг/л , отношения каппа/лямбда - 0,26-1.65.

В работе Matsuda M et al (2005) сывороточный уровень амилоидогенных СЛЦ оказался повышен с или без нарушенного каппа/лямбда отношения у 96% пациентов, включая 5 больных, у которых М-белок не определялся в сыворотке и моче методом иммунофиксации. В целом, сывороточный уровень СЛЦ зависит от почечной функции и иногда увеличиваются в связи со сниженной гломерулярной фильтрацией . Высокая концентрация уровня СЛЦ указывает на неблагоприятный исход AL-амилоидоза, и значительное снижение в уровне СЛЦ после лечения подлежащей плазмаклеточной дискразии сочетается как с уменьшением уровня Н-терминальном про-мозгового натриуретического пептида, так и с улучшением в выживания. Гематологический ответ на высокодозную терапию AL-амилоидоза может быть оценен для больных, у которых уровень СЛЦ  оказывается исходно выше 100 мг/л. Частичный ответ на лечение определяется при условии >50% снижения СЛЦ. Полный ответ на терапию определяется как нормализация каппа/лямбда отношения и сывроточных концентраций обоих классов легких цепей. По наблюдению Dispenzieri A et al. (2008), предсказание окончательного ответа на терапию с использованием СЛЦ оказалось точнее, чем измерение М-белка. Идеальными результатами для терапии является уменьшение СЛЦ на 40-50%. Базальные уровни СЛЦ также оказались прогностически значимыми для всех болезней, ассоциированных с парапротеином  и, прежде всего, для впервые выявленной множественной миеломы.

Хотя согласно отдельным работам анализ СЛЦ позволяет идентифицировать сывороточный моноклональный белок у 98% пациентов с AL-амилоидозом, но все равно остаются некоторые трудности в оценке ответа на лечение у больных с AL-амилоидозом. Гематологический ответ на терапию не всегда удается измерить, поскольку у многих больных с AL-амилоидозом нет достаточного уровня СЛЦ согласно классичеcким критериям EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation) или они не имеют достаточного уровня парапротеина, определяемого классическими методами. 

Хотя измерение СЛЦ предлагается как стандарт для количественной оценки гематологического ответа у больных с AL-амилоидозом, все еще имеются трудности в интерпретации результатов, особенно у больных с вовлечением почек или при неизмеряемых абсолютных значениях СЛЦ. Поэтому предлагается оценивать гематологический ответ, используя оба маркера - концетрацию СЛЦ и количественное исследование парапротеина с помощью иммунофиксации. 

Для больных с тяжело нарушенной функцией почек ответ на терапию оценить трудно с помощью  СЛЦ  ввиду задержки поликлональных легких цепей. Поэтому отношение каппа/лямбда, вероятно, является более надежным маркером, чем концентрация СЛЦ, поскольку не зависит от состояния почечной функции. Следует отметить, что нормализация отношения каппа/лямбда в ходе интенсивной химиотерапии соответствует положительному прогнозу, и частота выживания возрастает, если концетрация амилоидогенных СЛЦ уменьшаются более, чем наполовину после химиотерапии.

В заключении следует отметить, что парапротеинемии с изолированным синтезом моноклональных свободных легких цепей часто не имеют достаточно высоких концентраций данного маркера, чтобы они могли быть обнаружены с помощью электрофореза белков, иммунофиксации или даже иммунохимическими методами. Но для врачей важно располагать прижизненным тестом выявления моноклональных гаммапатий, который можно выполнять повторно, результаты которого были бы воспроизводимы. Аспирация подкожного жира является тестом выбора для определения амилоида у больных с клинической картиной, характерной для амилоидоза. Это легкий и недорогой метод с минимальными осложнениями. Он достаточно специфичен, однако, его чувствительность может оказаться ниже, чем опубликовано в ряде исследований, что определяется длительностью, формой и распространенностью гаммапатии, применяемой техникой забора жировой ткани и опытом оператора. 

Средняя: 5 (1 оценка)