Лаборатория медицинской диагностики, лицензия ЛО-78-01-006578 от 20.02.2016

Комплексное скрининг колоректального рака с применением анализа на скрытую кровь и кальпротектина

Уважаемые пациенты! Детская медицинская сестра принимает пациентов каждую субботу и 16-18, 23-25, 28-31 мая. 

 

Втр, 03/05/2019 - 13:51 / nazarov

Комплексное скрининг колоректального рака с применением анализа на скрытую кровь и кальпротектина

Кальпротектин  - это небольшой связывающий кальций белок, состоящий из двух тяжелых и двух легких полипептидных цепей. Он присутствует в больших количествах в нейтрофилах, в которых составляет до 60% цитозолиевой фракции, а также в моноцитах и макрофагах. Впервые был обнаружен недавно (Fagerholet al. 1980). Он стабилен в кале свыше 7 дней при комнатной температуре и равномерно распределен в нем. При активном воспалительном заболевании кишечника наблюдается повышенная миграция лейкоцитов из сосудов в воспаленную слизистую кишки. Благодаря выходу лейкоцитов также в просвет  кишки , провоспалительные белки такие, как кальпротектин , могут быть измерены в кале. Концентрация кальпротектина в кале прямо пропорциональна интенсивности нейтрофильного инфильтрата в слизистой кишки. Было установлено , что концентрация кальпротектина  коррелирует с признаками активности как при НЯК, так и при БК (66). Повышенное количество кальпротектина в плазме найдено при воспалительных хроничеcких заболеваниях,  таких как РА, ювенильный идиопатический артрит, воспалительные болезни кишечника, рассеянный склероз, системный фиброз и СКВ. При этих заболеваниях сывороточный кальпротектин коррелировал с активностью болезни и лабораторными показателями воспаления, такими как СРБ и СОЭ (67).

Воспаление тонкого кишечника под действием НПВС трудно установить,  поскольку оно не дает симптомов.  Диагноз, главным образом, базируется на суррогатных маркерах воспаления в стуле, таких как кальпротектин (63). Но использование маркеров воспаления в стуле пока широко не применяется, и точная природа этого воспаления неизвестна.  Определение кальпротектина  у 50 волонтеров, которые получали 75 мг диклофенака в день (с омепразолом по 20 мг дважды в день для гастропротекции) в течении двух недель позволили установить у 30 субъектов (75%) повышенную концентрацию кальпротектина. Капсульная энтероскопия установила появление новой патологии  у 27 субъектов (68%). Наиболее общими были надрывы слизистой у 16 (40%) , петехии и красные пятна у 13 (33%) , участки оголенной слизистой  у 8 (20%) и кровь в просвете кишки без видимого источника у 3 (8%). 15 из 27 субъектов имели более, чем один вид поражений. Это исследование обнаружило как биохимические, так и прямые макроскопические доказательства поражения тонкого кишечника у  68%-75% волонтеров после 2 недель приема медленно освобождаемой формы диклофенака (63).

Определение кальпротектина  у 50 волонтеров, которые получали 75 мг диклофенака в день (с омепразолом по 20 мг дважды в день для гастропротекции) в течении двух недель позволили установить у 30 субъектов (75%) повышенную концентрацию кальпротектина. В аналогичном по дизайну исследовании использовали ибупрофен 800 мг х3 раза против целекоксиба 200 мг х 2 раза в день 2 недели (64). Число надрывов для ибупрофена 0.7/25.9% и 0.2/6.4% для целекоксиба  и  0.1/7.1% для плацебо (P< 0.001). Среднее увеличение в фекальном кальпротектине было выше у субъектов, получавших ибупрофен, по сравнению с целекоксибом (P< 0.001), но без корреляции между надрывами и кальпротектином (64).

Kokand и коллеги  продемонстрировали, что комбинация кальпротектина и FOBT является ценным приобретением для отбора больных на колоноскопию (65). Если оба теста отрицательны , то необходимость колоноскопии  мала. Если один или два теста положительны, то требуется колоноскопия, поскольку вероятность органического заболевания кишечника велика. 

С помощью биомаркеров кала была предпринята попытка дифференцировать между органическими заболеваниями кишечника и не-органическими (функциональными) заболеваниями кишечника со стойкими болями в животе для уменьшения необходимости в эндоскопии. Использовали фекальный кальпротектин  и FOBT в первичной практике с подозреваемым органическими заболеваниями (опухоли, полипы, аутоиммунные заболевания). Всего обследовано 386 больных, при этом для подтверждения диагноза использовалась эндоскопия и гистологическое исследование.  Патологические изменения были диагностированы у  99 больных: 19 имели аденокарциномы, 53- аденомы и 27 - воспалительные заболевания кишечника.  Чувствительность для органических изменений была 0.56  для FOBT и 0.74 для кальпротектина  ELISA; специфичность составила  0.83  и 0.47, соответственно. Негативные предсказательное значение равнялись 0.85 и 0.84 ; позитивное предсказательное значение и 0.53  для кальпротектина  и 0.33  для FOBT. Комбинация двух тестов улучшила чувствительность 0.79, но понизила специфичность до 0.49. Вывод авторов: Диагностическая точность тестов врозь или комбинированно недостаточна, когда учитывались все аденомы обнаруженные при колоноскопии аденомы. Но когда учитывались  только аденомы более 1 см,  тесты  отличались  хорошей диагностической надежностью, особенно их комбинация. Их негативное предсказательное значение (специфичность), наиболее важная детерминанта этого первичного исследования, была в этом случае 90% (65).  Два аспекта данного исследования относились к отбору образцов. Сбор кала имел место в течение нескольких дней после визиту к врачу общей практики . Биомаркеры могли измениться за это время,  например , аденомы переставали кровоточить. Реанализ данных прямо направленных образцов, отбираемых  не медсестрами (80%),  а врачами, однако, дали сходную диагностическую точность (65).

Замораживание и оттаивание имели следствием некоторое увеличение кальпротектина благодаря разрушению нейтрофилов, в то время как замораживание и размораживание не изменяет результатов FOBT. Для эффективности большинство образцов в этом исследовании было заморожено и оттаяно. Анализ образцов, которые не замораживались, дал сходные результаты по точности для FOBTа и слегка лучшие результаты для кальпротектина (65). В заключении указано, что результаты исследования кальпротектина в первичной практике (самотестирование с помощью быстрых тестов) оказались менее надежными, чем в специализированых лабораториях. Недавний мета-анализ больных с подозрением на НЯК во вторичной nрактике обнаружил чувствительность для кальпротектина 0.93 и специфичность 0.96. Результаты кальпротектина  в  семейной практике отличались полученных у больных высокого риска в больницах,  полученных только для воспалительных заболеваний кишечника или только колоректального рака. Чувствительность, полученная по кальпротектину, улучшилась в данном исследовании,  когда расценивалась раздельно ИФА 0.84 для НЯК и 0.95 для колоректального рака с соответствующей, однако, более низкой специфичностью (65). Больные с дивертикулезом часто отличались повышенной концентрацией  кальпротектина в данном исследовании, возможно, из-за скрытого легкого дивертикулита, что приводило одновременно к пониженной специфичности. Отдельные высокие концентрации кальпротектина в контроле  могут быть объяснены разными индивидуальными колебаниями , включая возраст, диету, прием НПВС .
Диагностическая точность  FOB-теста оценивалась более интенсивно, чем кальпротектина. Недавний систематический обзор больничных  наблюдений с низкой распространенностью колоректального рака  дал сходство с ситуацией в первичной помощи, обнаружив чувствительность 0.70 и специфичность 0.93 при полуколичественном FOBT. Чувствительность FOBT для колоректального рака в данном исследовании была 0.84 (0.62–0.94),  как и специфичность 0.76 (0.71–0.80). Относительно низкая специфичность может быть  объяснена высокой распространенностью ректальных кровотечений (65).

Кальпротектин в кале представляется более чувствительным предсказателем желудочно-кишечного рака, чем скрытая кровь, но его специфичность может быть ниже.
В этом случай –контроль исследовании у 100 больных с опухолями (50 больных кооректального  рака и 50 больных с раком желудка ) в течение одной-двух недель после последней эндоскопии/колоноскопии были собраны образцы кала для количественного исследования методом ИФА на содержание кальпротектина. Оптимальной точкой отсчета для фекального кальпротектина было значение ≥75.8 мкг/г для различения колоректального рака от контроля с чувствительностью и специфичностью  80% и 84% соответственно (69). Результаты показали, что кальпротектин в кале может быть полезным и неинвазивным биомаркером  для различения колоректального рака от доброкачественных изменений. Однако из-за низкой чувствительности и специфичности , этот биомаркер не может помочь врачу различить рак желудка от других причин воспаления (69).

Тестировали комбинацию FOBT с кальпротектином у 280 больных. 47 имели колоректальный рак и 85 - одну или две аденомы при колоноскопии. Для обнаружения колоректального рака FOBT имел наивысшую специфичность и позитивное предсказательное значение (0.89 и 0.53). Кальпротектин показал чувствительность (0.93), но низкую специфичность (0.39) (70).

Уровни кальпротектина были повышены при воспалении и раке, но бесполезны для дифференциации между этими двумя заболеваниями (71). Кальпротектин не был повышен при полипах кишечника или аденоматозе (71).

Всего 144 пациента с симптомами заболевания толстой кишки были направлены на колоноскопию и сдали тест кала на кальпротектин (контрольная группа -56 ; дивертикулез - 18  ; колоректальная аденома -29, колоректальная карцинома -8, активные воспалительные заболевания кишечника - 18, кишечные инфекции – 11 ). Сравнительно с контрольной группой (средняя  25.8 мкг/г), уровень кальпротектина был значительно повышен при аденоме  (66.3 мкг/г), колоректальном раке (164 мкг/г), инфекции кишечника (306 мкг/г) и активной воспалительной болезни кишечника (797 мкг/г). Адекватная диагностическая точность могла быть найдена для активной  воспалительной болезни кишки  с чувствительностью, специфичностью и зоной под кривой (AUC) of100%, 79%, и 0.955 (ИФА) против  89%, 80%, and0.896 (быстрый тест). Сходные результаты были получены при  колоректального рака  (100%, 79%, 0.922 vs. 100%, 80%, 0.948), в то время как аденома обнаружила низкие показатели чувствительности, специфичности и AUC составил 55%, 79%, и 0.686 против  52%, 80%, and 0.666 для фекального кальпротектина (72).

Если повышенный уровень кальпротектина отражает значительный дефект слизистой и предрасположенности к неоплазии, то присоединение такого теста к скрытой крови не может не представлять интереса. Добавление теста скрытой крови может повысить специфичность обследования для кальпротектина (72).

Недостаток чувствительности остается проблемой для тестирования скрытой крови в кале. Идея исследования состояла в том, чтобы изучить совместное использование фекальной скрытой крови и фекального кальпротектина. Для этого были изучены 62 больных с колоректальным раком и 233 пациента, направленных на колоноскопию по разным причинам. Пределы нормального кальпротектина (0.5–10.5 mg/l) были определены у 96 здоровых лиц (72).

Медиана концентрации фекального кальпротектина у 62 больных с колоректальной карциномой  (101 mg/l, 95% confidence interval (CI) 57–133) отклонялись значительно от нормальных значений (2.3 mg/l, 95% CI 1.6–5.0) с  90% больных, имеющих повышенный уровень (норма<10 mg/l), в то время, как только 36/62 (58%) имели позитивную реакцию на скрытую кровь в кале.  Не было значительного различия в уровне фекального кальпротектина , когда определяли локализацию опухоли по стадиям Duke. Процент позитивности скрытой крови был значительно выше при Dukes’ стадиях  C и D рака сравнительно с  Dukes’ A и  B. В группе колоноскопии у 29 больных с аденоматозными полипами фекальный кальпротектин равнялся в среднем 12 mg/l (95% CI2.9–32). Чувствительность для обнаружения аденоматозного полипа была  55%, используя метод определения кальпротектина, и 10%, используя тестирование скрытой крови.  В целом,  чувствительность и специфичность  кальпротектина для колоректального рака и аденоматозного полипа как комбинированной группы была 79% и 72%, соответственно сравнительно с чувствительностью и специфичностью скрытой крови 43% и 92% (72).
ВЫВОДЫ: 

  1. Кальпротектин есть простой и чувствительный маркер колоректального рака и крупного аденоматозного полипа. Он более чувствителен, чем фекальная кровь для обнаружения колоректальной неоплазии, но имеет ниже специфичность.

  2. Кальпротектин может быть полезен как метод скрининга для больных с раком, а также для мониторирования активности при воспалительных заболеваниях кишечника

  3. Воспаление в кишечнике не специфично и определяется при многих заболеваниях. И хотя кальпротектин  может эффективно предсказать заживление слизистой при язвенном колите, но FOBT представляется более чувствителен, чем кальпротектин  в установлении заживления (68). 

  4. Комбинация FOBT и кальпротектина, позволяя повысить чувствительность FOBT и специфичность кальпротектина, имеет большие теоретические и практические  перспективы  для выявления колоректального рака и  кровоточащих полипов и наблюдения динамики воспалительных заболеваний кишечника.   

Голосов пока нет