Лаборатория медицинской диагностики, лицензия ЛО-78-01-006578 от 20.02.2016

Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду

Уважаемые пациенты! График работы детской медицинской сестры в феврале 2019 г.: 2, 4, 5, 6, 9, 11 и 16 числа.

 

Пнд, 01/14/2019 - 00:17 / nazarov

Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду

Антитела к циклическому цитруллиннированному пептиду.

Антитела к циклическому цитруллиннированному пептиду (АЦЦП)  (cyclic citrullinated peptide – CCP или anti-citrullinated peptide antibody (ACPA), англ.) направлены против коротких последовательностей измененных белков воспаленной синовиальной оболочки при ревматоидном артрите (РА). Открытие АЦЦП  стало одним из наиболее важных достижений иммунологической диагностики последних десятилетий. В ходе этих исследований удалось расшифровать целое семейство аутоантигенов, содержащих аминокислоту цитруллин. АЦЦП входят в семейство "антицитруллиновых антител" наряду с другими аутоантителами: антикератиновыми антителами и антителами к модифицированному виментину (MCV). Это позволило включить антитела к циклическому цитруллиновому пептиду наряду с ревматоидным фактором в пересмотренные критерии ревматоидного артрита 2010 года. Кроме высокой специфичности в дебюте артрита (недифференцированного артрита) АЦЦП определяют пациентов с высокой вероятностью деструктивного артрита. Таким образом, уже на этапе ранней диагностики антитела к цитруллиновому пептиду позволяют установить прогноз заболевания и назначить высокоэффективную иммуносупрессивную терапию.

История описания и мишени антицитруллиновых антител при ревматоидном артрите

Исходным пунктом для этого открытия была идентификация целевого антигена для антикератиновых антител (АКА). Это было впервые описано Young et al. в 1979 году, и АКА оказались высоко специфичным маркером РА. Антигеном-мишенью является филлагрин, белок, который специфично экспрессируется в кератин-продуцирующих эпителиальных клетках и имеет характерную третичную структуру. Поскольку филлагрин экспрессируется только эпителиальными клетками ороговевающего эпителия, и его нет в суставах или других внутренних органах, то патогенетическое значение этого процесса было первоначально неясным. Schellekens G.A. et al. (1998) показали, что только цитруллинированые формы филлагрина распознаются антикератиновыми антителами. В дальнейшем было продемонстировано, что эти антитела распознают цитруллиновые эпитопы белка филаггрина, в том числе антигены АЦЦП. Цитруллинизация  представляет собой посттрансляционную модификцию таких белков как филаггрин, в котором аминокислота аргинин конвертируется в цитруллин посредством дезаминирования. Этот процесс физиологически играет роль в клеточной дифференциации, например, кератинизации, апоптозе, а также при воспалительных процессах. Процесс цитруллинирования неспецифичен для РА, а также для белков синовиальной оболочки, посколько цитруллинирование наблюдается во многих тканях в процессе старения, вследствии воспаления и интоксикаций, а также апоптоза и престройки клеток ткани. Количественное различие в степени цитруллинирования может играть большую роль в инициации иммунного ответа, который приводит к формированию АЦЦП. Это повышает важность изучения цитруллиннирования и других посттрансляционных модификаций антигенов при различных аутоиммунных заболеваниях. Любопытно отметить, что курение, которое считается внешним фактором риска развития РА, коррелирует с повышенным цитруллинированием антигенов в соединительной ткани легких, и формированием АЦЦП и других анти-цитруллиновых аутоантител. Повышенное содержание клеток с цитруллиновыми белками в бронхоальвеолярном лаваже, полученном от курящих, может иметь патогенетическое значение для этого системного заболевания. Курение вызывает такой ответ преимущественно у лиц, имеющих общий эпитоп в составе HLA-DRB1.

Исследования мишеней антицитруллиновых антител показали, что данные антигены являются преимущественно цитруллинированными фрагментами многих белков синовиального матрикса белков, включая филлагрин, кератин, фибриноген и виментин. Фибрин и фибриноген также могут рассматриваться как цитруллинированные антигены. Исследования обнаружили тесную перекрестную реактивность между филлагрином и цитруллинированным фибрином. Несколько публикаций подтвердили высокую диагностическую специфичность и чувствительность для определения антител к цитруллинированному фибриногену у больных РА. С помощью ИФА метода чувствительность в диагностике РА таких антител составляла около 75% при специфичности 98%. Таким образом, диагностические свойства этого антитела при РА были сравнимы выявлением АЦЦП. Более того, антитела к цитруллинированному фибриногену и АЦЦП также сравнимы по чувствительности и специфичности при раннем РА. Однако, пока нет стандартизованных тестов для практического выявления антител к цитруллинированному фибриногену, которые могли бы использоваться в рутинной лабораторной диагностике. Другим интересным цитрулинированным аутоантигеном, описанном при РА, является цитруллинированная форма альфа-энолазы, энзима, который играет роль в процесе гликолиза. Цитруллинированная альфа-энолаза была найдена в синовиальной ткани у пациентов с РА. Однако пока нет окончательных данных по диагностической чувствительности и специфичности этого маркера. В ряде исследований заявляется специфичность, составляющая более 97% у пациентов с ранним РА, что даже превосходит параметры АЦЦП.

Патогенетическая и диагностическая роль антител к циклическому цитруллиннированному пептиду

Цитруллинированные протеины, скорее всего, образуются в синовиальной оболочке и антитела, включая АЦЦП, синтезируются в воспаленной синовии местными плазматическими клетками. Более того, АЦЦП продуцирующие В клетки и плазмациты были обнаружены в синовиальной жидкости у АЦЦП позитивных больных с РА.

В обзоре, выполненном Nishimura et al. (2007), приведены результаты мета-анализа литературных публикаций, который выявил большую специфичность АЦЦП для диагностики РА по сравнению с ревматоидным фактором, что совпадает с выводами других систематических обзоров. По данным мета-анализа, проведенного Nishimura et al., по литературным данным за последние 10 лет чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная вероятность диагнза РА при определении АЦЦП составили 67% (95% CI, 62% до 72%), 95% (CI, 94% до 97%), 12.46 (CI, 9.72 до 15.98) и 0.36 (CI, 0.31 до 0.42), соответственно. Для РФ класса IgM значения тех же показателей составили 69% (CI, 65% до 73%), 85% (CI, 82% до 88%), 4.86 (CI, 3.95 до 5.97) и 0.38 (CI, 0.33 до 0.44). Отношения вероятности среди IgM-РФ, IgG-РФ и IgA-РФ оказались одинаковыми. В трех из четырех исследований было показано, что риск рентгенологической прогрессии для положительной АЦЦП был выше, чем для положительного IgM РФ. Поэтому АЦЦП представляются более специфичным маркером, чем РФ в диагностике РА и могут лучше предсказать будущие эрозивные изменения суставов. У здоровых людей с наличием АЦЦП РА развивается значительно более часто, чем у лиц, у которых АЦЦП не был обнаружен.

Для изучения частоты и предсказательного значения выявления АЦЦП в общей популяции  для прогнозирования развития РА были получены образцы сывороток 1213 жителей (мужчин:422, женщин:791) в одном их городов в префектуре Hyogo (Япония), которые проходили ежегодное физикальное обследование в 2000 году. В образцах были ретроспективно определены АЦЦП и РФ. Также были собраны медицинские истории, данные клиники и других лабораторных тестов (например, высоко чувствительный CРБ (hsСРБ)) из результатов базы данных. Всего 7 больных с РА были включены в число испытуемых (частота РА: 0.6%). Оценивалось диагностическое значение АЦЦП и РФ для РА, чувствительность, специфичность и положительное предсказательное значение (positive predictive value (PPV)) в комбинации с или без наличия hsСРБ в сыворотке крови. Среди 1213 образцов положительный результат АЦЦП оказался у 2.4% (29/1213) и РФ - у 6.6% (80/1213). Из 7 всего 5 образцов от РА больных были положительны как для АЦЦП, так и РФ. Один из двух пациентов был положителен только для АЦЦП, и у одного пациента - оба теста были негативны. Чувствительность и специфичность для АЦЦП была 85.7% и 98.1%, и для РФ - 71.4% и 93.8% ретроспективно. PPV АЦЦП составила 20.7%  и РФ 6.3%. Когда были подвергнуты скринингу результаты с уровнем СРБ 1 мг/л и более, то были выявлено 246 положительных результатов. Среди них АЦЦП-положительными оказалось 11 пациентов, включая 6 больных с РА (PPV: 54.5%). Но с другой стороны, PPV для РФ было 26.3% (всего 5 РА больных среди 19 положительных по РФ). Таким образом, частота АЦЦП в общей популяции 2.4%. Их PPV для РА составляет в Японии 20.7%, но PPV значительно увеличилась до 54.5% при комбинации с hsСРБ (p<0.05).

Биологические свойства АЦЦП важны для понимания этиопатогенеза РА. Как указывалось ранее, обнаружена связь между курением и определенными генами HLA-DR4 (HLA-DR*0401,*0101 и др.), доказанной только у пациентов РА с положительными результатами на АЦЦП. Кроме того, при трасфузии АЦЦП, тяжелее протекает артрит в вызываемой коллагеном модели РА у мышей. Исследования на близнецах показали, что генетический вклад в патогенез РА составляет около 60%. Специфические аллели HLA-DRBI локуса («общий эпитоп») ассоциированы с более aгреcсивным клиническим течением РА. Напротив, другие HLA-DRBI аллели играют скорее протективную роль. Протективные аллели (DRB1*03) обнаруживаются у лиц с АЦЦП-негативным РА. Описанная ассоциация между HLA-DRBI локусом, содержащим «общим эпитопом», и риском РА отмечается только у АЦЦП позитивных больных, но не у АЦЦП негативных больных. Можно высказать предположение, что хотя чувствительность АЦЦП в диагностике РА определенно ниже 100%, но возможно положительный характер выявления данного биомаркера относится только к больным с прогнозом агрессивного течения раннего РА, поскольку является маркером этиологически наследственного варианта РА с наиболее тяжелым прогнозом. Полиморфизм PTPN22 гена, который кодирует белок, взаимодействующий с тирозинкиназой лимфоцитов, а также с генетическими вариантами связанного с рецептором ФНО фактора 1 (TRAF -1) и фактором комплемента 5 (С5), также ассоциируются с АЦЦП- позитивной формой РА. Данные АЦА статуса и генетического анализа могут оказаться полезными для создания в будущем системы стратификацию риска РА (предсказательные маркеры). Известно, что фенотип РА варьирует от легкого воспаления суставов, которое не сопровождается инвалидизацией, до тяжелой быстропрогрессирующей болезни с экстрасуставными проявлениями в виде синдрома Фелти, сухого кератоконъюктивита, интерстициальной болезни легких и ревматоидного васкулита. Представляется , что АЦЦП важны для определения фенотипа РА, поскольку характеризуют больных с интенсивными структурными поражениями, значительными функциональными нарушениями и которые получают преимущества от назначения очень ранней анти-ревматической терапии .

Методы выявления антител к циклическому цитруллиннированному пептиду

Причиной появления всех антицитруллиновых антител является воспалительная модификация ряда белков (фибрина, альфа-енолазы, виментина, и т.д.) в синовиальной оболочке суставов при ревматоидном артрите, с образованием в структуре белков остатков аминокислоты цитруллина. Исследования голландского профессора Walther van Venrooij et al. позволили исследовать спектр эпитопов антицитруллиновых антител и разработать уникальный тест, с использование циклического цитруллинового пептида, который напоминает антиген всех антицитруллиновых антител. Линейные цитруллиновые пептиды и циклические петиды на основе белка филлагрина использовались в тест системах первого поколении. Тест системы первого поколения несколько менее чувствительны по сравнению со вторым поколением тест систем АЦЦП2/ССР2, которые основаны на улучшенной структуру антигена – «дизайнерский антиген». Иммуноферментные тест-системы АЦЦП второго поколения стали золотым стандартом выявления антител к циклическому цитуруллиновому пептиду в клинических лабораториях.

Метод второй генерации для выявления АЦЦП антител позволяет обнаружить антитела у 70-75% пациентов РА. По чувствительности при РА выявление АЦЦП сопоставимо с чувствительностью обнаружения ревматоидного фактора. В тоже время, выявление ревматоидный фактор (РФ) недостаточно специфично для РА. РФ выявляется при многих аутоиммунных и инфекционных заболеваниях, низкие титры РФ в пожилом возрасте  могут отмечаться у 10-15%  лиц не больных РА. В отличие от РФ, специфичность обнаружения АЦЦП превосходит 95%. Антитела АЦЦП не встречаются у здоровых лиц, а вероятность обнаружения АЦЦП при других воспалительных поражениях суставов не превышает 2-3% случаев. Среднее содержание у здоровых доноров крови в 10 раз меньше, чем рекомендуемая производителем граница нормы.

Большим преимуществом антител АЦЦП/CCP является их появление задолго до начала клинических проявлений заболевания. Популяционные исследования, посвященные времени появления аутоантител АЦЦП в ходе РА, показали, что АЦЦП могут быть обнаружены задолго до развития клинических симптомов заболевания. До появления клинических симптомов заболевания в 34% случаев были обнаружены антитела к циклическому цитруллиновому пептиду. У 19% здоровых на момент обследования людей был обнаруженРФ IgM, причем в нескольких случаях появление антител предсказывало РА за 20 лет до появления симптомов заболевания. Частота обнаружения антител значительно нарастала к моменту, соответствующему 1,5 годам до постановки диагноза РА. После выявления минимального диагностического титра содержание антител обычно увеличивалось вплоть до срока постановки диагноза (смотри рисунок).

Таким образом, раннее выявление АЦЦП в дебюте заболевания, учитывая высокую клинико-диагностическую специфичностью этого показателя, делает АЦЦП крайне важным методом диагностики в дебюте суставного синдрома. Антитела к цитруллиновым антигенам могут отмечаться у многих пациентов, у которых с момента появления симптомов симметричного артрита мелких суставов кисти и утренней скованности не прошло 2-3 недель и ревматоидный фактор еще отсутствует.

Антитела к АЦЦП не только обнаруживаются на ранних стадиях РА, но и отмечаются у больных РА с быстрым рентгенологическим прогрессированием. Результаты анализа литературных данных показывают, что антитела к циклическому пептиду позволяют предсказать развитие деструкций приблизительно у 80% пациентов с РА, и, в сочетании с РФ, представляют важный инструмент для раннего распознавания больных РА с неблагоприятным прогнозом заболевания уже на этапе установления диагноза. У пациентов с тяжелым течением РА, у которых выявлены высокие титры АЦЦП, может быть лучше эффект назначения анти-В клеточной терапии. Хорошие клинико-диагностические характеристики выявления АЦЦП/APCA позволили включить их международные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года.


 
Голосов пока нет